李翠娟 禄 颖

(陕西中医学院中医基础理论教研室，陕西 咸阳 712046)

学术探讨

许叔微论治泄泻经验探析※

李翠娟 禄 颖1

(陕西中医学院中医基础理论教研室，陕西 咸阳 712046)

许叔微;泄泻

许叔微(公元1080—1154年)，字知可，号近泉，宋代真州白沙(今江苏仪征)人。因曾做翰林学士，人称“许学士”。许叔微一生勤奋好学，著有《伤寒百证歌》、《伤寒发微论》、《伤寒九十论》和《普济本事方》等。其既深得仲景之妙谛，又自成一家之说，为祖国医学的发展作出了积极的贡献。

泄泻是指排便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如水样而言的病证［1］。许叔微在《普济本事方》中设立专篇论述脏腑滑泄，详细阐述了泄泻的病因病机、辨证治疗等。许叔微论治泄泻，首辨寒热虚实，治分脾肾［2］，为后世医家防治泄泻奠定了重要基础。

1 病因病机

对于泄泻，许叔微从多角度阐述了其病因病机。

1.1 外感致泄 外感六淫之邪，由表入里，影响脾胃，导致脾胃升降失司，清浊不分，水谷混杂而下，则发生泄泻。许叔微认为，导致泄泻的六淫之邪主要有风、寒、湿等。若湿邪侵袭，困阻脾土，使脾胃运化功能失常而为病。感受风邪可引起飧泄，而且外感风邪，既可感而即发导致泄泻，也可伏而内藏，至夏季而发病。外感寒邪，损伤脾胃阳气，也常常是引发泄泻的重要原因。

1.2 脾湿致泄 脾主湿，湿与脾同属土，湿气通于脾。脾虚则生湿，湿盛则伤脾，脾虚、湿盛是导致泄泻发生的重要因素，且两者互为因果。脾失健运，水湿内停，清浊不分而下，则成泄泻。久居湿地，涉水淋雨，外感湿邪，湿为阴邪，脾阳易受湿困，则运化失职而致泄泻。

1.3 食积致泄 饮食过量，停滞不化;或恣啖生冷，寒气伤中，或忧愁思虑，中气内伤均能使脾运失职，饮食停滞，升降失调，清浊不分，发生泄泻。故《普济本事方·脏腑滑泄及诸痢》指出“治痼冷在肠胃间，连年腹痛泄泻”，“因忧愁中伤，食结积在肠胃，故发吐利，自后至暑月，稍伤则发，暴下数日不已”。

1.4 肾虚致泄 泄泻的发生与肾亦密切相关。《医碥泄泻》指出“每天明时泻一二次，名肾泻”，《古今医统大全》认为肾泄多由肾虚而湿邪下注，如“肾泄者由肾虚，每于五更时溏泄一二次，而连月经年勿止者是，此多肾经湿注，饮酒之人多有之”。许叔微则认为，肾泄的发生，是由于“肾感阴气而然”(《普济本事方·脏腑滑泄及诸痢》)，阴气侵袭，肾阳衰微，脾失温煦，运化失常，肾为胃之关，关门失守，而成泄泻。

2 辨证论治

2.1 脾湿泄泻或飧泄 长期饮食不节、饥饱失调，或久病体虚，或素体脾胃虚弱，或劳倦内伤，或外感湿邪，困阻脾胃，不能受纳水谷，运化精微，则水反为湿，谷反为滞，清浊不分，混杂而下，发为泄泻［3］。或春季木旺季节，肝经感受风邪，淫于脾经，至夏季炎热季节，饮冷当风，引动内邪，导致完谷不化的飧泄发生。许叔微治疗用曲芎丸，温中除湿。方中川芎、神曲、白术、附子各等分，为丸如梧子大，每服30～50丸，米饮调服。方中以白术、附子、川芎温中除湿，神曲消食和胃。四药合用，温中和胃，健脾除湿。故许叔微自注曰:“是知芎能除湿，予尝加术附以制方，治脾湿而泄者，万无不中。”

2.2 肾虚泄泻 症见五更初拂晓时，必溏泻1次，许叔微认为是肾感阴气之故，治用五味子散，温肾涩肠固摄。其方五味子60 g、吴茱萸15 g，同炒为末，每用6 g，陈米饮调服。明代薛己将本方与《普济本事方》卷二中治疗脾肾虚弱、全不进食的二神丸(补骨脂、肉豆蔻)相合，名曰“四神丸”，治肾虚久泻，疗效确切，至今仍在临床广泛运用。

2.3 冷气下泻 外感寒邪，损伤脾胃阳气，运化失司，清浊不分，水谷混杂而下，则发生泄泻。许叔微治疗用木香丸，祛寒止泻。方以木香15 g、川乌头30 g，醋糊为丸，如梧子大，每用30～50丸，陈皮醋汤调服。方中以川乌头温阳散寒，木香理气止痛。

2.4 寒泻夹积 外感寒邪，或恣啖生冷，寒气伤中，运化失司，若加之饮食过量，停滞不化，蕴积于内，使脾运失职，升降失调，清浊不分，则可发生泄泻。若临床表现为泄痢、心腹冷痛，许叔微临床治疗选用陈曲丸，温化寒积。方以神曲45 g，干姜、肉桂、白术、厚朴、人参、当归、甘草各15 g，蜜丸如梧子大，每服30～40丸，酒调服。方中以人参、白术、干姜、肉桂、甘草温运中焦，神曲、厚朴消积理气，当归和血止痛。若临床表现为痼冷在肠胃间，连年腹痛泄泻，休作无时，服诸热药不效，许叔微治疗先去其宿积，然后进行调治，方用温脾汤，药用厚朴、干姜、桂心、附子各15 g，大黄12 g，上细锉。水

2.5 L，煎0.8 L后，下大黄汁，再煎0.6 L，去滓，澄去脚(沉淀后去除残渣)。不要晚食，分3次温服，自夜至晓令尽。方中以附子、干姜、桂心温阳祛寒，大黄荡涤积滞，厚朴行气止痛。诸药相配，寓温补于攻下之中，使寒邪去，积滞行，脾阳复，则诸证可愈。若服之不快，食前更以干姜丸佐之。药用干姜、巴豆、大黄、人参各1.5 g，除巴豆外，均研末，炼蜜丸如梧子大，服温脾汤时，用汤吞下1丸，或米饮汤下。方中干姜温补脾阳，祛除寒邪，巴豆、大黄泻下攻积，人参益气健脾，防止攻伐太过，诸药相合，攻补兼施，可助温脾汤温补攻下之力。

2.5 滑泄不止 如脾胃不和，泄泻不止，诸药不效，许叔微治疗用诃子丸，涩肠止泻。方中诃子、干姜、肉豆蔻、龙骨、木香、赤石脂、附子各等分，糊丸如梧子大，每用40丸，米饮调服。其中附子、干姜温补脾肾，诃子、肉豆蔻、龙骨、赤石脂固肠止泄，木香理气止痛。诸药合用，温补脾肾，涩肠止泻。

许叔微认为，泄泻的发生多是由于外感风、寒、湿之邪，或饮食积滞，内伤脾胃，运化失职，或内伤肾阳，失于温煦蒸化，最终导致泄泻的发生。治疗时应根据其寒热虚实之性，脾肾脏腑之位，辨证施治，方能取得良效。

［1］张伯臾.中医内科学［M］.上海:上海科学技术出版社，1985:151.

［2］陈克正.宋代名医许叔微［M］.北京:中国科学技术出版社，1989:61－62.

［3］李翠娟，邢玉瑞，禄颖.谈《内经》对泄泻病的认识［J］.现代中医药，2011，31(6):57－59.

R256.34

A

1002－2619(2012)08－1230－02

※项目来源:中国中医科学院自主选题团队建设项目(编号: 2009FY120301)

1 北京中医药大学内经教研室，北京 100029

李翠娟(1976—)，女，副教授，硕士研究生导师，博士。从事中医基础理论和《黄帝内经》的教学科研工作。研究方向:中医治则治法理论的实验及临床应用研究。

2012－05－09)