袁金英 蒋宏利 王清贤

(河北联合大学中医学院2010级硕士研究生，河北 唐山 063000)

名老中医经验

刘玉洁治疗室性期前收缩经验

袁金英 蒋宏利 王清贤1

(河北联合大学中医学院2010级硕士研究生，河北 唐山 063000)

室性早搏复合征;虚实辨证;生脉散;温胆汤;柴胡龙骨牡蛎汤;名医经验;刘玉洁

刘玉洁为河北联合大学教授，中医内科学硕士研究生导师，河北省首届名中医，河北省第二、三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国首批优秀中医临床人才，国家中医药管理局“十五”重点专科心血管科学科带头人。从医30余载，致力于内科临床工作及学术研究，在心血管疾病方面形成了行之有效的诊疗特色，特别是对室性期前收缩的治疗有独到见解。我们有幸随师侍诊，兹将刘教授治疗室性期前收缩经验总结如下。

室性期前收缩在中医学中并无相关记载，但根据其临床症状及发病特点可将其归属于心悸、怔忡范畴。心悸的病名首见于张仲景《金匮要略》和《伤寒论》，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等。成无己《伤寒明理论·悸》提出心悸病因不外气虚、痰饮两端，曰:“其气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也;其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也。”《丹溪心法》认为，心悸的发病应责之虚与痰。《丹溪心法·惊悸怔忡》载“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”，“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止者，痰因火动”。《景岳全书·怔忡惊恐》认为，怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微者动亦微，虚甚者动亦甚”。《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸、怔忡，《医林改错·心悸》认为“瘀血内阻，亦能导致心悸”，用血府逐瘀汤每多获效。综上所述，各医家对心悸、怔忡病因病机的论述错综复杂。临证之时，刘教授在总结前人经验的基础上，执简驭繁，将其主要归纳为虚证、实证及虚实夹杂证进行辨证施治，疗效显著。

1 辨证治疗

1.1 虚证 刘教授认为，室性期前收缩的病机以心失所养为根本。禀赋不足，素体虚弱，或久病伤正，耗损心之气阴，或劳倦太过伤脾，生化之源不足，气血阴阳匮乏，脏腑功能失调，致心神失养，发为心悸。刘教授临证紧抓气阴两虚之病机，运用益气养阴法，补元气、养心血以治其本，常用生脉散加当归、白芍药、龙眼肉、山茱萸、炙甘草益气养血。生脉散出自《医学启源》，原用于治疗暑热汗多，耗气伤液，久咳肺虚，气阴两伤证。刘教授认为，肺主气，司呼吸，心主血，血液运行赖肺气推动方可循环不息。气伤主要是宗气伤，宗气乃指心肺之气，如《灵枢·邪客》云:“故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”故用生脉散。方中人参大补元气，麦门冬补肺胃之阴，五味子收敛耗散之气阴，敛肺气及心气。三药合用，补气益阴，使气阴充足而血脉复;在本方基础酌加当归、白芍药以补血养阴，龙眼肉、山茱萸、炙甘草益气复脉，则气血充盛，心之阴阳调和，转输自如，本气自复。

1.2 实证 刘教授认为，随着我国现代化的发展，人们生活水平的提高，精神压力增大，嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿，心气郁结等原因，导致蕴热化火生痰，痰火上扰心神则为心悸。心气安逸，胆气不怯，决断思虑得其所矣。或因事有所大惊，或闻虚响，或见异相，登高涉险，惊忤心神，气与涎郁，遂使惊悸。方用温胆汤，以清热化痰、宁心安神。温胆汤出自《三因极一病证方论》，原文记载:“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，此药主之。又治心悸。”主治胆郁痰扰证。温胆汤中半夏燥湿化痰，和胃止呕;竹茹清热化痰，除烦止呕;陈皮理气行滞，燥湿化痰;枳实降气导滞，消痰除痞;佐以茯苓健脾，以绝生痰之源;甘草调和诸药。综合全方，半夏、陈皮、生姜偏温，竹茹、枳实偏凉，温凉兼进，令全方不寒不燥，理气化痰以和胃，胃气和降则胆郁得舒，痰浊得去则胆无邪扰，如是则复其宁谧，诸症自愈。

1.3 虚实夹杂证 刘教授认为，心悸的病理特点有虚实2个方面，虚者为气虚阴阳亏损，使心失滋养，而致心悸;实证多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。但在临床中心系病证病程较长，虚实之间可以相互夹杂或转化，实证日久，病邪伤正，可分别兼见气血阴阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。临床上阴虚者常兼见火盛或痰热，阳虚者易兼水饮、痰湿，气血不足者易兼气虚瘀滞。方用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，通阳邪热，重镇安神。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》107条，载“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。本方乃治疗表证误下，邪气内陷，三焦不利，表里同病，虚实互见之证。柴胡加龙骨牡蛎汤方中小柴胡汤和解少阳，疏泄肝胆，宣畅枢机，扶正祛邪;龙骨、牡蛎、铅丹镇心安神，摄纳心之浮阳;大黄通腑泄热，桂枝通达郁阳;茯苓淡渗利水，宁心安神，与桂枝合用以助气化。全方镇惊安神、攻补兼施，故治疗心悸效果良好。临床中常合龟版、桑寄生镇惊安神，使心神安定而诸症减轻。

2 体会

在临床应用过程中，刘教授虽然只简单的将室性期前收缩分为3型，但根据其症状灵活加减，得心应手，总结其思辨特点如下。

2.1 注重安神药物的运用 刘教授认为，心悸一病，由于起病较急，症状较重，易使人产生恐惧、焦虑心理，加之心气已虚，心神失养而易出现失眠、心烦及焦虑等神志方面病变。故刘教授在治疗心悸的同时，兼顾患者神志方面，即便无明显神志症状，亦用养心、镇惊、安神之品。所以善用定志小丸，方中人参大补心气，石菖蒲、远志开窍安神而定志，茯苓益气养心安神。失眠多梦者常加炒酸枣仁、夜交藤养心安神，心神安则诸症减轻;心神不宁，忿怒有余，烦躁失眠者常加丹参、郁金、合欢皮除烦解郁安神。

2.2 善于调理肝脏 室性期前收缩的发病，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不接，不定期，无规律。刘教授认为，此病变特点符合风邪善行而数变的特点，在脏为肝。根据这一病发特点，常加僵蚕、蝉蜕祛风定惊。此外，刘教授认为室性期前收缩的发病多与情志因素有关，可由骤遇惊恐、忧思恼怒、悲伤过极，或过度紧张而诱发。因此，常加入龙齿、紫贝齿、珍珠母、琥珀等镇惊安神之品，取得很好的临床疗效。同时，室性期前收缩病位虽在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。尤其是肝脏，肝失疏泄，气滞血瘀，心气失畅，而肝为“体阴而用阳”。故在临床中刘教授重滋养肝阴，往往加入桑寄生、炙龟版以滋补肝肾，重镇安神。

2.3 重用仙鹤草 仙鹤草为蔷薇科植物龙牙草的全草，性苦、涩、平，归心、肝经。主要功效为收敛止血，止痢，截疟，补虚。《现代实用中药》中载:“仙鹤草，为强壮性收敛止血剂，兼有强心作用，适用于肺病出血，肠出血，胃溃疡出血，子宫出血，齿痕出血，痔血，肝脓疡等病。”［1］刘教授认为，仙鹤草虽为收敛止血之品，实际上亦有明显的补益作用，江南民间称此为脱力草，常用来补益强壮，消除疲劳。而其药性敛涩，所以能达到益心气、敛心神而复脉之功效。因此，刘教授在治疗室性期前收缩时，尤其是气虚血瘀型每每加入此药，用量极大，一般用到40～120 g效果更佳。

2.4 佐以调脾胃 刘教授认为，脾胃为后天之本。在日常生活中注意保护脾胃，使脾气充实，运化功能健全，则正气充足，不易受到邪气的侵袭，即“四季脾旺不受邪”。否则，脾气不健，气血亏虚，人体易病。故《脾胃论略·脾胃盛衰论》说:“百病皆由脾胃衰而生也。”因此，刘教授常在临证中加入甘松，取其开郁醒脾之功。现代药理表明，甘松有抗心律失常的作用，特别是对室性期前收缩有奇效［2］。

3 典型病例

马某，男，57岁。2011－10－07初诊。心悸、气短反复发作1年有余，加重伴自觉心跳有间歇15 d。患者于1年前因劳累而发心悸、气短，胸闷，劳累后加重，夜间尚能平卧。曾在他院诊断为冠心病，反复住院治疗(具体用药不详)，症状时作时止。近15 d来，复因劳累后心悸、气短加重，常自觉心跳有间歇。患者拒绝服用西药治疗，要求中药治疗。刻诊:心悸、气短伴自觉心跳有间歇，易汗出，夜寐欠安，纳可，二便调，精神欠佳，面色不华，舌质淡，苔白腻，脉滑数。心电图示:心率68次/min，频发室性期前收缩。西医诊断:冠心病合并心律失常(室性期前收缩)。中医诊断:心悸。证属痰火扰心证。治宜清热化痰，宁心安神。方用温胆汤加减。药物组成:清半夏10 g，竹茹10 g，枳实10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，石菖蒲10 g，远志10 g，茯神30 g，丹参30 g，郁金10 g，合欢皮30 g，炒酸枣仁30 g，夜交藤40 g，炙龟版(先煎45 min) 10 g，龙齿40 g。7剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，早、晚饭后90 min服用。7 d后二诊，心悸、气短减轻，精神欠佳，面色不华，仍自觉心跳有间歇，舌质淡，苔薄腻，脉弦滑。上方加僵蚕15 g，蝉蜕15 g，祛风化痰定惊。14剂，煎服方法同前。14 d后三诊，精神转佳，面色转润，心悸、气短大减，心跳有间歇未作，二便调，纳可，舌质淡，苔薄白，脉弦。改方为柴胡加龙骨牡蛎汤。7剂，每日1剂，煎服方法同前。7 d后复查心电图示室性期前收缩消失，随访1年未复发。

［1］中华人民共和国卫生部药政管理局，中国药品生物制品检定所.现代实用本草［M］.北京:人民卫生出版社，2000:481－487，191－194.

R541.705.31;R241.3

A

1002－2619(2012)08－1125－02

※项目来源:河北省中医药管理局2011年度中医药类科研计划课题(编号:2011067)

1 河北省唐山市中医医院脾胃科，河北 唐山 063000

袁金英(1978—)，女，主治医师，硕士研究生在读。研究方向:中医治疗心脑血管疾病。

(指导老师:刘玉洁)

2012－03－09)