李福龙,刘延群

（菏泽市中医医院，山东 菏泽 274000）

右膝关节脱位伴内侧结构交锁1例

李福龙,刘延群

（菏泽市中医医院，山东 菏泽 274000）

损伤；膝关节；脱位；内侧结构交锁

患者男，45岁。因摔伤致右膝部疼痛、肿胀，活动受限15h入院。15h前患者酒驾电动车不慎摔伤，右膝部着地且被电动车压住，伤后感右膝关节疼痛、活动受限。入院后查体：右膝关节畸形，弹性固定，右膝关节内侧皮肤色红、肿胀，压痛明显。右髌骨向外下方移位，右膝内侧分离试验（+），右膝前后抽屉试验（+），旋转挤压试验因患者疼痛不能完成。右膝关节功能受限，右小腿及足踝部皮肤感觉，肌力正常。右足背动脉搏动正常。X线片示右膝关节半脱位、右髌骨脱位，右胫骨向外后方、右髌骨向外下方移位，未见明显骨折迹象。MRI示右髌骨脱位、右股胫关节脱位，右膝内侧副韧带、前后交叉韧带撕裂，右膝内侧半月板后角损伤，右膝关节积液，右膝软组织损伤。入院诊断：右膝关节脱位；右髌骨脱位；右膝前后交叉韧带、内侧副韧带损伤。

患者于入院后次日8：00时在硬膜外麻醉下行右膝关节脱位切开复位韧带重建术。取右膝关节内侧切口，绕髌骨向下延伸，长约24cm。逐层切开皮肤，皮下组织和深筋膜。显露右膝关节内侧，见内侧副韧带浅、深层自股骨髁部撕脱，破裂的内侧、后侧之关节囊嵌入膝关节内侧间隙，股骨内髁自股内侧肌及内侧扩张部穿出，骨内侧肌之外侧、下方及部分内侧肌纤维亦嵌入于关节间隙内，并见部分肌纤维坏死。解除关节内软组织嵌夹，复位右膝关节后外侧脱位和髌骨脱位，探查右膝关节腔，见前后交叉韧带均断裂，清理坏死组织。保留胫骨结节止点，纵向切取髌腱中1∕3并向近端游离，带髌骨前缘部分骨质切断形成骨—髌腱—骨复合体，以此重建前交叉韧带；采用半腱肌肌腱为材料重建后交叉韧带，其多出部分用以加强缝合内侧副韧带；缝合髌腱、股四头肌内侧扩张部。逐层关闭刀口。

术后处理：消肿止痛、预防感染，患肢石膏外固定。术后两周时拆除缝线。指导患者行行股四头肌等长收缩训练。术后4周随访，右膝关节无明显肿胀，去除石膏外固定开始部分负重功能锻炼。术后6个月复诊，右膝关节主动屈曲可达90°，伸膝滞后约10°，膝关节各向稳定性基本满意。讨论

创伤性膝关节脱位常伴有韧带、其他组织和血管、神经的损伤，严重者可致残。对患者的查体应在微创的原则下力求全面、仔细。尤其注意对足背动脉和下肢感觉肌力的检查，以免漏诊。膝关节脱位的传统分类是依据胫骨髁针对股骨髁的移位方向而定的，分为前、后、内、外及旋转移位。后者大多数伴有股骨内髁突出关节囊及股骨内侧肌形成扣孔交锁而无法闭合复位。本例患者虽不伴有严重的血管、神经损伤，但有三组韧带断裂以及严重的软组织交锁，且无法完成闭合复位。治疗的关键在于手术时机和术后康复方案的选择。目前，对于此种多发韧带损伤的手术时机选择缺乏统一的观点，有学者认为早期手术可获得满意效果，对于不可复性脱位惟一的治疗手段是急诊手术，疼痛严重和水肿明显者需在麻醉下进行检查；也有人认为应延期手术。因伤情不同，过于保守或激进的治疗都会导致膝关节功能障碍；又因动、静脉合并症甚至会留下永久性残疾乃至危及生命。故治疗应全面衡量，既要考虑治疗的步骤、主次，又要权衡手术的必要性和时机。对于本例，由于闭合复位无法完成，我们选择行手术治疗，一是为了避免神经血管的进行性损伤和肌肉坏死，二是可以尽早的进行功能锻炼以期获得满意的膝关节活动度和稳定性。术后治疗的难点在于如何选择合适的康复方案。我们以消肿止痛康复和制动为原则，患肢石膏外固定，利于恢复关节的稳定性，同时指导患者进行肌肉的收缩训练，术后4周时去除石膏部分，负重行功能锻炼，去除石膏后给予中药熏洗等方法辅助。

R684.7

A

1008-4118（2012）03-0097-01

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.03.55

2012-08-05