鲍峰

(射阳县中医院,江苏 射阳 224300)

经肛局部切除治疗低位直肠肿瘤48例

鲍峰

(射阳县中医院,江苏 射阳 224300)

目的 探讨经肛局部切除治疗低位直肠良恶性肿瘤的疗效。方法回顾性分析经肛局部切除低位直肠良恶性肿瘤48例。结果全组48例患者均顺利完成手术，术后病理结果：直肠管状绒毛状腺瘤37例，直肠管状绒毛状腺瘤癌变4例，炎症性息肉3例，增生性息肉2例，类癌1例，直肠早期腺癌1例。46例得定期随访，2例失访，每半年复查一次，无术后出血、肛门狭窄、肠瘘等并发症，随访2年，均无复发。结论只要严格掌握手术适应证、规范手术操作，经肛局部切除低位直肠良恶性肿瘤可取得很好的疗效。

经肛局部切除术/治疗应用；肿瘤/治疗

随着人们生活习惯改变和工作压力增大，大肠肿瘤呈上升趋势[1]，低位直肠肿瘤经肛局部切除术是外科治疗的手术之一。回顾我院2005年～2010年间48例低位直肠肿瘤经肛局部切除的临床资料，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 直肠肿瘤患者48例中，男27例，女21例；年龄23～78岁，平均年龄53.3岁。直肠指检均可触及肿块，肿瘤距肛缘为2～8cm，其中＞5cm者13例，≤5cm者35例。肿瘤最小的约0.5cm×0.5cm，最大约6cm×4cm。所有病例肿瘤基底小于肠壁周经的40%。有蒂33例，亚蒂或无蒂广基15例。45例患者术前活检，病理诊断直肠管状绒毛状腺瘤37例，直肠管状绒毛状腺瘤癌变4例，增生性息肉2例，炎症性息肉1例，直肠早期腺癌1例，其余3例直接行经肛直肠肿瘤切除。

1.2 手术方法 根据肿瘤情况，选择局麻、骶麻或腰麻。手术体位：侧卧位或俯卧式折刀位。待麻醉成功后充分扩肛至4指，（可用PPH用扩张器），维持2min，暴露病灶:1)单纯缝扎切除术：适合带蒂者，距肛缘近的肿瘤可用手指将肿瘤勾出肛门外，距肛门较远的肿瘤，可用卵圆钳夹住肿瘤牵至肛缘，再用血管钳夹住肿瘤基底部（尽管夹带部分直肠黏膜），以7号丝线贯穿缝扎，切除肿瘤及部分直肠黏膜。常规送病理。2)局部扩大切除术：适合亚蒂或无蒂广基者，在肿瘤上、下、左、右方1～2cm黏膜处各缝一针，牵拉提起肿瘤，确定手术范围；以1：400000肾上腺素溶液在肿瘤基底部黏膜下层注射，使其隆起，可减少术中渗血；用电刀距肿瘤1cm（如疑恶变应达2cm）切开正常组织，沿直肠纵轴作全层的盘性切除，将肿瘤及其周围肠壁完整切除；在手术切除的同时，用可吸收的缝线间断横形缝合肠壁组织，当整个肿瘤完整切除后，创面也随之缝合完毕。检查标本是否完整，常规送快速病理切片。

2 结果

48 例均顺利完成手术，术后常规送病理。3例直接行经肛直肠肿瘤切除者术后病理：炎症性息肉2例，类癌1例，其余45例术前活检病理诊断与术后病理结果一致，5例恶性肿瘤术后病理提示仅局限于粘膜层和黏膜下层，术后辅以放疗。全部标本切缘均为阴性。本组46例得定期随访，2例失访，每半年复查一次，无术后出血、肛门狭窄、肠瘘等并发症，随访2年，均无复发。

3 讨论

目前，直肠肿瘤局部切除的术式大致有如下几种[2]：1)经括约肌手术（Mason手术）。2）经骶尾部途径（Kraske手术）。3）经肛门内镜下显微手术（TEM）。4）经肛门局部切除术。其中以经肛门局部切除术为临床最为常用的手术方式，具有手术操作简单，手术并发症少，生活质量高，恢复快等优点。严格、合理掌握该术式的手术指征，是保证手术疗效的前提。综合文献报道[2-3]及我们的临床经验，认为手术适应证为：1）良性肿瘤：（1）带蒂肿瘤距肛缘≤8cm，亚蒂或无蒂广基者肿瘤距肛缘≤5cm。（2）瘤体直径≤4cm。（3）肿瘤占据肠管周径＜40%。2）恶性肿瘤：（1）肿瘤距肛缘距离小于7cm，直肠指诊可触及，活动度良好。（2）瘤体直径小于3明cm，占肠壁周径＜30%。（3）肿瘤活动度良好，属隆起型或浅表溃疡型。（4）病变局限于黏膜或黏膜下层。（5）组织学分类为高、中分化腺癌。（6）术前判断肿瘤无淋巴结转移或血管及神经浸润。（7）高龄或身体状况不能耐受经腹手术者。

手术注意事项及术后随访：1）术前准备：对于带蒂良性肿瘤，仅需术前灌肠两次，不必清洁灌肠；对于亚蒂或无蒂患者，恶变可能性大，即使术前活检为良性，由于癌变常起自腺瘤某一部分，活组织检查时可因未取到癌变部分组织而呈阴性结果，并不能完全排除癌变的可能。惟有当整个腺瘤取下作连续切片，病理检查时，才能最后确定有无癌变[1]。故术前准备要充分，备经腹根治性直肠切除术。2）根据肿瘤所在位置选择合适的手术体位，如侧卧位或俯卧折刀位。3）充分暴露手术视野：因为经肛局部切除术术野较小，故操作前充分的扩肛是非常必要的，以往常使用肛门拉钩，近年来，笔者使用PPH用肛管扩张器，效果更佳。4）单纯缝扎切除术：钳夹肿瘤基底部时要夹带部分正常直肠黏膜，并兜底缝合，不留间隙，以防术后基底部出血。单纯切除缝扎手术容易不彻底，易残留、复发[2]。所以临床工作中要减少单纯缝扎术，以降低术后复发率。5）采用局部扩大切除术时：（1）应沿直肠纵轴作全层盘形切除肿瘤，横形缝合，即纵切横缝，避免术后直肠肛管狭窄；同时边切边缝，以防切除后肠壁回缩，难以缝合。（2）缝合应严密但无张力，以保证切口愈合。6）低位早期直肠癌手术中，应注重无瘤操作技术，避免损伤及挤压肿瘤，缝合前冲洗创面，以防创面肿瘤细胞种植和术后复发[4]。7）必须强调术中快速病理检查的重要性：（1）术前活检可能与术后整个肿瘤标本病理结果不一致[1]。本组有一例术前活检为管状腺瘤，仅作单纯缝扎，术后病理结果为腺瘤中度异型增生，立即作扩大切除术。（2）了解病灶的边缘和基底情况，若切缘阳性需扩大切除或改为经腹直肠癌根治术，以及指导术后辅助治疗和判断预后。8）术后应严格遵守复查制度，及时发现复发或远处转移，以便合理选择再次局部切除或其他根治性手术[5]。

经肛局部切除是治疗低位直肠良恶性肿瘤的一种常用的手术方式，且该法操作简单、安全可靠、患者生活质量高、恢复快等优点。只要严格掌握手术适应证、规范手术操作，可取得很好的疗效。

[1]赵宝明.大肠肛门病学[M].上海：第二军医大学出版社，2004：362-364.

[2]陈邑歧，何雯玉，邵万金，等.低位直肠肿瘤经肛门局部的体会[J].结直肠肛门外科，2006，12（2）：118-119.

[3]杨斌，陈双，赖东明，等.低位直肠癌局部切除术疗效分析[J].外科理论与实践，2007，12（6）：567.

[4]徐克银，范静丽，李秋艳，等.低位早期直肠癌经肛切除术的疗效评价[J].腹部外科，2009，22（2）：107.

[5]王荣华，李希路.经肛局部切除治疗低位直肠癌症[J].滨州医学院学报，2006，29（3）：179.

R735.37

A

1008-4118（2012）03-0033-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.03.21

2012-09-01