娄光明黄宇勇林秀招

（福建医科大学附属龙岩第一医院；福建 龙岩 364000）

小儿气管支气管异物取出术64例

娄光明黄宇勇林秀招

（福建医科大学附属龙岩第一医院；福建 龙岩 364000）

目的探讨小儿气管支气管异物取出术的疗效观察。方法回顾性分析64例小儿呼吸道异物患者的病历资料，经硬管小儿气管支气管异物取出手术。对发病年龄、异物种类、治疗、麻醉进行分析。结果3岁以下幼儿47例，3～7岁14例，7～14岁3例。气管异物18例，右支气管27例，左支气管14例，双侧支气管5例。通过支气管镜一次取出53例，支气管阻塞导致肺不张、肺部感染21例，本组病例死亡1例。结论气管异物儿童较成人多见，死亡率较高，及时取出异物，正确地选择手术及麻醉方法，可降低并发症和死亡率。

支气管异物/治疗；婴幼儿；支气管镜

气管、支气管异物为耳鼻咽喉科常见急危疾病之一，多见于5岁以下儿童，严重性取决于异物的性质和造成气道阻塞的程度，轻者可致肺部损害,重者可窒息死亡。小儿气管异物取出是危险性极大的手术，一旦异物堵塞总气管可致严重窒息死亡[1]。对异物只有诊断治疗及时才能避免严重并发症甚至窒息死亡。本文对64例小儿支气管异物的临床治疗全面的进行分析现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 气管、支气管异物64例，其中男43例，女21例。3岁以下幼儿47例，3～7岁14例，7～14岁3例。误吸距手术时间:24h以内42例，1周以内18例，1周以上4例。

1.2 异物种类及部位 异物种类：植物性异物51例(79.7%)，以花生、葵花子、豆类最多，化学性制品6例（9.4%）(圆珠笔帽、塑料口哨、药品)，金属性异物5例(螺丝钉、滚珠、圆钉等)，生物性异物2例(苍蝇1例，飞蛾1例)。异物停留部位:气管异物18例，右支气管27例，左支气管14例，双侧支气管5例。

1.3 诊断依据 1）多有异物吸入史及典型异物吸入症状。2）发热、咳嗽、咳痰等急性支气管或肺炎症状。3）颈胸检查:可听到拍击声、笛哨声或听到拍击感。呼吸运动度差,肺患侧呼吸音弱,可有肺不张或肺气肿、气胸或纵隔气肿体征。4）X线检查可能有纵隔摆动、肺不张、肺气肿。异物如为金属即可确诊。肺部螺旋CT加气道三维重建可显示异物所在位置。5）支气管镜检查可确诊。

1.4 治疗方法 1)呼吸道异物一般均应尽早取出，以避免或减少发生窒息及并发症的机会。2)病情严重，呼吸极度困难，或因条件设备不足，可先行气管切开，以免发生窒息。3)采用直接喉镜或支气管镜取出异物是治疗支气管异物唯一有效措施，对可疑的施行探查术也是十分必要的。首先要向家长说明手术的必要性及危险性，促进对手术的正确认识，向家长讲明手术的方式及全麻手术前后要禁食8h左右的必要性，争取家长的密切合作。尽量仔细解释家长所提出的各种问题，解除家长的后顾之忧，使手术尽早进行。4)麻醉多采用全麻，术前常规注射阿托品0.02mg/kg。患儿入手术室后静脉注射氯胺酮，首次量2mg/kg，入睡后静脉缓慢推入咪唑安定0.2mg/kg，并用1%丁卡因行喉部和气管内表面麻醉。用面罩吸氧和安氟醚。高频喷射通气配合全麻，待肌肉松弛后置入支气管镜。喉、气管及支气管均有迷走神经支配，小儿的神经系统又不够稳定，因而在施行气管镜检查时，由于手术器械的刺激，容易引起引起喉痉挛，加之病儿的惊恐与挣扎，可加重缺氧和二氧化碳蓄积甚至引起心跳骤停[2]。5)可能发生的并发症:气管内出血取异物时有可能出现呼吸停止，喉痉挛、肺炎、肺不张、心脏骤停。6)术前术后行药物治疗:抗生素辅以激素治疗，预防感染和水肿，同时给予布地奈德混悬液、沐舒坦超声雾化吸入，注意支持及对症治疗，防止并发症。7)术后密切观察患儿的神智，注意保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，床前备好气管切开包及吸痰器等抢救用物。全麻患儿神智未清醒前多采用平卧位，头偏向一侧使呼吸道分泌物可以从口角流出，以免因呛咳而发生窒息。

2 结果

经支气管镜64例临床确诊，一次支气管镜取出53例(82.8%)，一次未能取出或取尽6例(9.4%)，经气管切开、支气管镜取出3例(4.7%)，开胸取出1例(1.6%)，检查治疗时自行咳出1例（1.6%）。术后喉水肿11例（17.2%），支气管阻塞导致肺不张、肺部感染21例(32.8%)，本组死亡1例。

3 讨论

3.1 异物的危险性 误吸异物是儿童意外死亡常见的原因之一，在窒息死亡的儿童中，因误吸异物而窒息者占首位。其危险性在于:1)异物阻塞呼吸道引起窒息死亡。2)误诊使异物长期滞留导致支气管阻塞、肺不张、肺部感染等一系列严重并发症。3)手术过程中异物通过声门时滑脱，处理不及时导致窒息、死亡或坠入健侧支气管引起变位性阻塞。

3.2 治疗 呼吸道异物发生后，自行咳出机会较少，本组患者为1.6%，国外为2.2%，国内为0.6%～3%，因此尽早行直达喉镜或支气管镜检查，取出异物是最佳方案[3]。

3.2.1 异物取出的时机 异物存在是疾病的总根源，必须取出异物才能彻底根治病变，但可根据病程的不同，选择手术时机。笔者的经验是:1)如果异物呛入时间在数小时至2d，异物活动度大、易变位，有吸至气管引起窒息可能，应尽早取出或立即取出。2)已经出现呼吸、循环衰竭者应抓紧时间抢救，在矫正呼吸、循环衰竭的同时取出异物挽救生命。3)一侧支气管内异物未引起并发症者可择期尽早手术。4)对于已在气管镜下取异物失败的患儿，因气管内黏膜肿胀或异物被推入支气管深部，异物与支气管黏膜无间隙，强行取出很可能失败，甚至出现气胸、皮下气肿、纵隔气肿等并发症，可在严密监护下使用抗生素几日后再取。5)异物存留时间较长，有高热脱水及酸中毒等全身衰竭症状，无呼吸困难或异物已被推入到一侧支气管，呼吸困难缓解者，可先改善全身情况后再行手术。

3.2.2 麻醉的选择 采用静脉复合麻醉比较安全，其优点在于:1)安全有效麻醉可减少支气管刺激性痉挛，降低迷走神经反射性，避免喉痉挛，减少喉部水肿，提高患儿对手术的耐受性。2)可使气管内平滑肌松弛，利于异物的取出。麻醉达到一定的深度，既保留患儿自主呼吸，又尽量达到肌肉松弛，在容易置入气管镜和异物容易取出的声门，使分泌物减少和达到止痛的目的。部分呼吸、循环衰竭的严重患者，为了争取时间，避免麻醉致呼吸中枢进一步抑制，则应以黏膜表面麻醉下行手术为宜[4]。

3.2.3 异物取出的方法 1)直达喉镜下取出异物，适用于喉异物及活动性气管异物。2)较大的不规则异物在通过声门时被刮脱，可突然出现窒息，异物再次进入到左或右侧支气管，应马上插入支气管镜寻找异物，重新钳住异物取出或将异物推入支气管远端，以缓解呼吸困难。3)支气管镜下取异物，适用于一侧或双侧支气管异物，位置较深存留时间较长者。4)形状特殊金属异物可采用公螺丝拧取法或优质磁性材料制成医用铁磁体取出，笔帽类异物可选用鳄鱼钳、反张钳等，较牢靠地钳住笔帽而取出。5)如上述操作失败，可行开胸取出。

3.3 并发症 本组患者较常见的并发症有:1)喉水肿是术中、术后最易发生的并发症。笔者体会预防喉水肿发生关键是在手术时尽量避免支气管镜反复进出声门损伤声带，尽可能缩短时间。术中使用地塞米松，可降低喉部水肿行气管切开的比例。2)气管内出血是气管异物刺激黏膜充血水肿、炎症坏死或术中误钳夹黏膜使其损伤所致。3)异物的阻塞和继发感染而导致的肺炎和肺不张，在异物取出后经抗生素治疗，大多数可治愈。4)死亡是最危险的并发症，笔者认为只要加强对呼吸道异物的认识，做到早诊断，选择正确的手术及麻醉方法，及时取出异物，可降低并发症及死亡率。

[1]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社出版,2002:590.

[2]乔小明,何朝政.小儿气管异物取出术并发症分析[J].临床耳鼻喉科杂志,2000，14(3):135-136.

[3]陈建军，刘世喜.小儿气管支气管异物186例临床分析[J].华西医学,2008,23(05):176.

[4]李静,郭智勇,马维根.小儿气管异物两种不同全麻方式的比较[J].临床麻醉学杂志,2006,22(4):297-298.

R768.4

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1008-4118（2012）03-0023-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.03.14

2012-07-02