马菊英 王志勇 高慧 康彦玲

创伤性皮肤缺损修复是常见的外科难题，治疗中常有不确定性［1］。以往烧伤科医生对创面的处理着重于尽快封闭创面与后期功能重建，随着医学发展及人们审美观的进步，烧伤外科医生处理烧伤创面的理念在逐渐发生变化。在创面修复的同时，尽可能地达到少留或不遗留瘢痕与色素沉着，外形美观，即美容修复。笔者从事烧伤工作中，运用塑形中厚皮片移植术成功完成了18例临床观察，取得了满意的功能及美学效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例，男12例，女4例;年龄16～60岁;碾压伤2例，热压伤5例，慢性创面3例，局部烧伤6例。腕臂部7例，足背部4例，小腿5例。皮肤缺损范围6 cm×7 cm～14 cm×17 cm。

1.2 治疗方法

1.2.1 创面准备:复杂碾压伤及感染创面:全身应用抗生素合并创面换药，控制急性炎症后，可手术进行清创，清除明显的坏死组织。术后换药逐步清除残余坏死组织，如经济条件允许，可在创面行负压封闭引流(VSD)，直至形成平整而富有活力的创面。再次手术，切除已愈合的创缘新生皮肤、高出皮面的肉芽组织、新生瘢痕组织、残余的坏死组织，形成可以移植厚皮片的平整新鲜创面。局部烧伤包括三度或四度烧伤、热压伤:如来院较早，早期行切痂术，创面新鲜则可一期行中厚或全厚皮片移植术;如已失去切痂时机，则手术切除肉眼可辨的坏死组织，保留间生态皮下组织，术后换药，待肉芽组织新鲜，无明显水肿及分泌物时，再次手术，切除已愈合的创缘新生皮肤，刮除肉芽组织，形成可以移植厚皮片的平整新鲜创面。慢性营养不良创面:此类创面表层组织无活力，局部营养不良，创口无生机，经久不愈，通过手术完全清除无活力组织和营养不良瘢痕组织，经常规换药或VSD后，使形成具有活力的新鲜创面。

1.2.2 创面模片制备:取无菌单层棉布片平坦粘附于创面上，沿创缘边缘外0.5～1 cm剪除多余布料，创面形态及周边布片均予保留备用，用于制作塑形厚皮片。

1.2.3 塑形中厚或全厚皮片制备:供皮区常选择大腿外侧部或腹部，低于7 cm×8 cm的创面选择腹部切取法。将成型“样布”展开贴敷在供皮区，用记号笔将“样布”描记在供皮区。在麻醉无痛状态下用普通手术刀片沿皮肤描记线切开皮肤至浅筋膜层，切取整张带少量脂肪的皮肤组织。去脂形成全厚或中厚皮片，用湿盐水纱布包裹备用，供皮区直接拉拢缝合。大于7 cm×8 cm的创面用鼓式取皮机，供皮区及鼓面涂胶后将去掉塑形(创面形状)的样布边缘贴敷于供皮区，将塑形区外的胶面覆盖，只留出要切取的塑形皮片区涂布胶，将取皮鼓置于供皮区，取出的中厚皮片直接即是创面的形状。用湿盐水纱布包裹备用。供皮区用油纱及无菌敷料加压包扎10～14 d即可自愈。

1.2.4 皮片移植及术后处理:将整张中厚或全厚皮片展开，使之与创面形状相对应，缝线定位后再追加缝合线，间断留长线备用，所植皮片上放油纱，中央填塞庆大盐水纱布，将备用长线交叉打结将创面加压，纱包边缘围以75%乙醇纱布，再以无菌敷料包扎。术后48 h打开外敷料，如创缘干燥无异味，则消毒周围区域，无菌敷料覆盖，术后10～12 d拆除打包缝线，12～14 d拆除所有缝线。如有感染迹象，则随时剪开纱包缝线，依情况换药处理。

2 结果

本组16例共16个创面，一期切痂植皮4例，经清创后换药再行植皮术者12例，创面从换药至手术经历时间7～24 d，所有创面均以塑形中厚或全厚皮片移植术修复，12～14 d拆除缝线，13例皮片完全成活，3例皮片下局部有斑片状坏死，最大＜2 cm×1.5 cm，为小血肿形成，考虑为加压包扎受力不均所致，经换药自愈。术后随访6～24个月，修复部位边缘缝合瘢痕不明显，功能及皮片色泽良好，无明显色素沉着。

3 讨论

皮肤缺损可由很多原因造成，尤其在机械设备较发达的今天，皮肤缺损更为多见，所以创面美容修复成为烧伤整形及外科医生探索的目标。以往对于已失去切削痂时机的肉芽创面常采取皮片成活率较高的刃厚邮票状小皮片覆盖创面，待出现瘢痕影响功能及外观再行二期整形手术，但因患者已伴有关节挛缩或僵直，效果难以达到满意。随着人们生活水平的提高，烧创伤患者更看重愈后的生活质量，尤其是受伤部位外观与功能的恢复。对小的创伤，由于皮源充足，在治疗时完全可以做到早期创面处理与晚期畸形的防治合二为一，减少对患者的多次手术创伤，同时减少供皮区的瘢痕。如果是典型的皮肤缺损尤其是功能部位缺损，首选厚皮片移植修复［2］。如果是严重皮肤软组织缺损或合并肌腱骨质外露，则首选皮瓣修复。但往往皮肤缺损创面情况复杂，不能用皮片或皮瓣直接修复，这种情况下需行延期修复，即经过抗感染，清除明显坏死组织或营养不良组织［3］。患者经济允许可使用负压封闭引流(VSD)等，使创面达到新鲜，具备植皮条件，最后用植皮术完成创面修复。

为使创面修复获得理想的外观效果，本人采取塑形皮片切取术，供皮区直接缝合，仅留线性瘢痕。较大创面用样布覆盖皮片形状周围，以鼓式取皮机制备复杂形状中厚皮片，供皮区还可自行愈合，解决了供皮区即可自行愈合，创面又可完整修复，一举两得。

由于塑形厚皮片在面积与形状上与受皮区完全吻合，在植入皮片时就非常简单，避免了修剪和拼接的繁琐。创面修复后具有很好的美观效果。

1 刘毅.烧创伤创面的美容修复.中国美容医学，2004，13:577-578.

2 薛晓东，刘建云，杨国虎，等.膝关节开放性烧伤的修复与功能重建.中国美容医学，2004，13:585-587.

3 李江，陈存富，彭黎军，等.定形次全厚皮片修复烧创伤创面的美学观察.西北国防医学杂志，2008，29:167-169.