张霄程 钟锋

胆道梗阻是引起急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)的根本原因，目前治疗多主张早期手术解除胆道梗阻。总结我院2009年1月至2012年1月手术治疗老年急性重症胆管炎56例，治疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者56例，男31例，女25例;年龄46～81岁，平均年龄65.2岁。发病至就诊时间3～5 d，全部患者诊断均依据1983年全国肝胆管结石专题讨论会修订的诊断标准［1］。大部分患者有典型的Charcot三联征，其中合并有中毒性休克22例，并存冠心病4例，高血压病12例，糖尿病9例。发病原因经临床证实为胆总管结石41例，其中合并胆囊结石24例;过去有反复胆道感染病史，曾行胆道手术9例;胆管下段肿瘤2例。

1.2 治疗方法 入院后全部患者均行胃肠减压、抗休克、抗炎、纠正水电解质紊乱，早期对相关合并症进行对症治疗。症状较重患者，未合并其他严重疾病，入院后24 h急症手术治疗23例，死亡1例。症状较重患者，合并其他严重疾病，入院后积极对症治疗，24 h～3 d内采用经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)治疗12例，死亡2例。症状较重，合并其他器官轻微疾患者，入院后完善术前准备，24 h至3 d积极手术手术治疗21例，死亡1例。手术方式:胆总管切开取石+“T”管引流+胆囊切除42例;单纯胆囊造瘘1例。

2 结果

本组病例死亡4例，痊愈52例，病死率7.14%。其中并发胆瘘1例，给予充分引流后痊愈。胆汁性腹膜炎2例，行再次手术引流后痊愈。4例死亡原因均为并发症引起的多器官功能衰竭。

3 讨论

急性重症胆管炎，起病急、发展快、病死率高，胆道梗阻是引起ACST的最根本原因，引起胆道梗阻的原因很多，其中胆管结石是最常见的致病原因。ACST病情发展到晚期，即使手术解除胆管梗阻，术后患者多因并发器官功能衰竭，病死率高。老年胆管结石患者起病隐匿，对内外环境的应激反应能力较为迟钝，临床表现不典型，很少像青年人那样有剧烈腹痛及高热、寒战。老年ACST是肝胆外科的危重疾病，病情凶险，老年人合并症和并发症多，营养状况差，各重要器官由于生理性退化，且常常伴随有多种疾病，如心血管疾病，糖尿病，呼吸系统疾病，易发生感染性休克和多器官功能不全综合征(MODS)。因此，一旦确立ACST的诊断，临床上即应采取积极有效的治疗措施帮助病人度过危险，降低病死率是外科临床与科研的首要问题，我们就临床工作中的心得做一总结。

ACST患者病情危重，生命体征不稳定，ACST患者常表现为反复寒战、发热、血白细胞及中性粒细胞升高。胆汁中细菌的来源主要原因为胆汁淤积、引流不畅及十二指肠胆管逆行感染［2］，即肠道细菌经十二指肠进入胆道。有研究报道梗阻性黄疸胆汁细菌培养阳性率达40%以上［3］。胆道感染细菌主要以需氧革兰阴性杆菌和厌氧细菌。我们在整个病程中一直贯穿抗感染治疗，依据胆道感染为混合感染的特点，早期联合使用足量、有效的广谱抗生素(二代或三代头孢菌素)，对提高治疗效果、降低病死率有重要意义。我们在临床工作中，给予积极抗休克、补液等综合治疗措施，加强支持治疗，保证能量供应，纠正水、电解质紊乱，使用肾上腺皮质激素、维生素、血浆，必要时使用血管活性药物，恢复血容量，改善组织器官的灌流和氧供，纠正休克，改善通气功能，纠正低氧血症等。严密监护，防治多器官功能不全，我们在积极治疗心肺疾患同时，不要忽视对高血糖患者血糖的控制。我们在临床实践工作中，对于伴发糖尿病的ACST患者应积极控制血糖，如血糖控制欠佳，可皮下埋置胰岛素泵，使随机指尖血糖控制在10 mmol/L以下，可使胆道感染得到更好的控制，从而达到良好的治疗效果。

胆管梗阻所致的胆管内高压是炎症发展病情加重的基本原因，不失时机地有效胆管减压是缓解病情和降低病死率的关键［4］。外科治疗力求快速、简便，迅速解除胆管梗阻为目的。近年来，影像学的发展，为ACST的早期诊断提供了很大的帮助，从而为治疗争取时间。盲目急症手术是不合理的，术前对伴随疾病积极处理，尽可能使机体调整至最佳状态，对提高治疗效果、降低病死率有重要意义。但过分强调年龄、基础疾病等因素，延误手术时机更是不可取的。我们在临床工作中对治疗方法总结如下:(1)对未合并其他严重疾病的老年患者，通过合理使用抗生素、扩容等综合治疗，宜在24 h内积极手术治疗，使患者在最短时间内解除胆道梗阻，可获得治愈。(2)对诊断明确，合并有休克及较多基础疾病，不能耐受全麻的患者，如不能在较短时间纠正患者基础疾病，可在24 h～3 d采用PTCD减压术，PTCD减压术采用局麻手术方式，对全身机体其他器官影响小，迅速解除胆管内压力，使患者中毒休克症状得到改善，待患者其他器官功能，达到能耐受全麻手术时行彻底手术治疗，可使患者得到治愈;合并有较多基础疾病暂无休克的患者，保守治疗期间，应密切动态观察患者病情变化，24～48 h症状、体征不减轻者，且血压有下降之势，虽未出现休克，应立即PTCD减压术。本组有3例80岁以上高龄病例及时进行PTCD减压术，临床工作中取得良好效果，但仍有高达16.7%的病死率，这主要与老年患者心肺器官功能减退，代偿能力差，免疫力低下有关，一旦发生休克，易导致其他重要脏器功能衰竭。(3)症状较重，合并轻微其他器官疾患的老年患者，入院后采用非手术疗法治疗，完善术前准备，待身体各器官能耐受手术治疗后，24 h至48 h积极手术手术治疗，如胆总管切开取石+“T”管引流+胆囊切除术，或单纯胆囊造瘘。笔者在临床工作中遇到有些患者虽然经抗感染和纠正一般情况后，心肺功能好转或正常，病情可出现一时性改善，但不要把暂时现象看作病情好转，而继续保守治疗，或替代外科引流，而要抓紧这一手术良机积极手术治疗，否则后果不堪设想。本组有1例因顾虑肺功能差而未积极手术治疗，当病情再次出现恶化时，虽然采取手术治疗，但因呼吸功能衰竭而死亡。

文献报告老年ACST患者病死率高达 26% ～30%［5，6］，本组病例病死率为7.14%。内科并存病(如MODS、MOF或DIC等)与ACST的预后关系密切，随着器官累及数的增加，病死率也相应增加［7］。本组56例中有并存疾病34例，死亡4例，其中3例患者合并严重心肺功能疾患，提示有并存病者预后差，术前积极的治疗患者心肺疾患及并存疾病，是减少病死率的关键之一。总之，影响ACST预后是多方面的因素，针对上述危险因素，及时恰当进行综合治疗，可提高治疗成功率，降低病死率。

急性重症胆管炎是肝胆管结石胆道的严重并发症。故该病的预防主要是针对肝胆管结石的防治。防治肝胆管结石关键在于预防及消除致病因素。由于生活水平提高，卫生条件改善，各种诊断和治疗技术的发展，使胆管结石得到早期发现并确诊，而已确诊为肝胆管结石的患者则应高度警惕本病的发生，尤其在并发胆道感染时应更积极地防治。在全身情况允许的情况下尽早手术，去除结石，通畅引流，从而达到预防ACST的发生。

1 黄志强.肝胆管结石专题讨论会纪要.中华外科杂志，1983，21:372-373.

2 Ren DM，Huang PH，Wang YP，et al.To assess and handle the complications of percut aneous transhepatic biliary drainage formalignant obstructive jaundice.Chinese Medical Journal of Metal-lurgical Industry，2003，20:460-461.

3 翟仁友，戴定可，于平，等.重视PTBD并发症的预防和处理.当代医学(中国介入放射学)，2008，2:104-105.

4 黄洁夫主编.腹部外科学.第1版.北京:人民卫生出版社，2001.1385-1387.

5 李国津.小肠出46例诊治分析.山西医科大学学报，2005，36:732-733.

6 席时富，施晓雷.术中肠镜对小肠血管畸形诊疗价值的研究.中国实用外科杂志，2008，28:561-563.

7 徐杰，黄求理，范海波，等.小肠出血的多层螺旋CT诊断.现代实用医学，2009，21:448-449.