肝胆术后胆瘘的动态监测与护理

2012-04-09谢卫梅曾文英

护理实践与研究 2012年18期

谢卫梅曾文英李智

胆汁或者含有胆汁的液体持续通过非正常途径流出称为胆瘘［1］。胆瘘是指胆汁经异常通道向异常出口排出的状况，可能起源于肝内外胆管或胆囊，通向某处或多处器官、孔道、体腔或体表，其间存在着一个或多个病理性通道，如及早发现并予处理，大部分患者可避免再次手术，能否及早发现及妥善处理，将直接影响患者的康复治疗效果。我院普外科2000年1月～2011年12月共治疗胆瘘患者29例，通过对胆瘘发生的原因及症状进行分析，并实施动态监测及针对性的护理，取得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组患者29例，男13例，女16例。年龄23～79岁。其中4例为外院手术后转入我院患者。全部病例都有肝胆手术史，其中肝外伤手术后5例，开腹胆囊切除术1例，腹腔镜胆囊切除损伤胆管中转开腹手术1例，腹腔镜胆囊切除1例，开腹胆囊切除、胆总管探查T管引流5例，腹腔镜胆囊切除、胆总管探查T管引流4例，胆总管空肠Roux-eny吻合术7例，肝部分切除5例。本组中有23例患者是通过腹腔引流管引出胆汁样液体发现胆瘘，5例拔除T管后患者出现腹痛而诊断胆瘘，1例外院手术患者切口持续1年有胆汁外流。

1.2 治疗方法本组患者有5例胆瘘后行开腹手术处理，其中2例为胆肠吻合术，术后有弥漫性腹膜炎再次手术，1例为肝外伤后左肝管瘘及局部脓肿，2例为肝部分切除术后肝残面感染;余24例患者经非手术治疗痊愈出院，其中4例经皮穿刺置腹腔引流管引流，1例放置鼻胆管引流，5例为拔T管后出现胆瘘，于原窦道重置引流管引流，14例经原有腹腔引流管引流而治愈。有20例患者经腹腔引流管或瘘口用泛影葡胺造影检查明确胆瘘位置及原因。

1.3 结果本组29例患者中，24例非手术治疗，5例采取手术治疗。均治愈出院，全部患者均随访6个月～5年，有2例非手术治疗患者分别于半年及3年后因胆管狭窄再次手术。

2 护理

2.1 胆瘘的及早发现及处理胆瘘的治疗主要措施为保持瘘口远端的胆道通畅、引流胆汁和控制感染。漏出的胆汁对腹膜有强烈的刺激作用，同时易并发感染，胆瘘患者多有腹膜刺激症及感染表现。因此，肝胆术后应密切观察患者全身症状和腹部体征，耐心倾听患者主诉，如腹痛等，以便及早发现胆瘘。一旦患者肝胆手术后有明显的腹痛、腹胀、恶心、呕吐等全身症状，体温与白细胞升高，腹部检查有腹膜刺激症状，则要高度警惕胆瘘的可能。若胆瘘发生在胆肠吻合口引流管拔除后，患者可表现为腹胀和肠麻痹，应立即重行腹腔引流［2］。发现胆瘘后，如患者无弥漫性腹膜炎，无严重的全身中毒表现，且瘘口远端通畅，可先考虑采取非手术治疗。大部分胆瘘只要及时解除瘘口远端的胆道梗阻，胆汁瘘会停止而不需外科手术治疗。手术主要目的不是修补瘘口，而是建立良好的瘘口周围引流及解除远端梗阻。本组有2例手术处理患者只行胆总管T管引流及瘘口周围引流，未对瘘口修补，患者顺利康复出院。十二指肠镜下行逆行胰胆管造影不仅可发现胆瘘的位置与原因，而且可留置鼻胆管或胆道支架管行胆道减压引流，利于瘘口闭合。

2.2 引流管护理对胆瘘的护理最重要的是确保引流管的通畅和充分的引流。充分的引流才能起到降低胆道内压力作用，促使腹腔内胆汁流出，使胆瘘逐渐愈合。因此，如何预防脱管和保证引流管的有效通畅非常重要。护士应了解腹腔引流管的放置目的及部位，在管道标识上记录导管名称及外露端长度并稳妥固定，班班交接，可用腹带包裹保护引流管或用大块胶布粘贴引流管，保留适当的长度以利翻身，护士须告知患者放置引流管的重要性及引流管脱出的的危害性，以取得患者的积极配合，翻身及下床活动时须防止引流管牵扯脱出或拽出导致胆汁外漏，卧位时须防止引流管弯曲、折叠、受压。由于引流管容易被脓液及坏死组织堵塞致引流不畅，当班护士须不定时离心方向挤压引流管，确保引流管的固定和有效通畅。一旦发现引流不畅，则首先使用50 ml一次性无菌注射器进行抽吸，尽可能将堵塞引流管的坏死组织吸出，引流液较浓稠者可用生理盐水持续冲洗引流管。本组患者无1例发生引流管阻塞。据报道，有1% ～1.6%的患者在拔除T管后会出现胆汁性腹膜炎［3］。本组有5例是拔除T管后患者出现腹痛而诊断胆瘘，因此，拔管后责任护士必须保持高度的警惕性，密切观察患者的腹部情况和注意倾听患者的主诉，一旦发现患者出现腹痛、腹胀、高热、腹肌紧张等疑似胆瘘症状和体征，立即报告医师在第一时间处理，减少胆汁进入腹腔的量，为医师的处理和患者的康复赢得宝贵时间。

2.3 引流液的观察和护理术后放置引流管旨在引流残留的胆汁、渗出液或可能渗出的胆瘘或渗血，引流液的性状是诊断胆漏、出血的直接依据［4］。若术后引流管内有黄色液体流出应测定胆红素［2］，以确诊胆瘘。本组中有23例患者是通过腹腔引流管引出胆汁样液体发现胆瘘。因此，护士对引流液的颜色、性状的观察尤其重要，一旦发现胆汁样引流液，则须高度重视胆瘘的可能，同时行相应的检查。还须准确记录引流量，引流量多时需注意水、电解质平衡，以防电解质紊乱及脱水;如引流量减少甚至消失是好转或治愈的表现，但要排除引流不畅所致。一般患者2～3 d引流管无胆汁引出，B超等影像学检查无积液，可拔除引流管。

2.4 引流管口皮肤的护理有部分患者的胆汁不能完全通过引流管收集，胆汁可溢出到引流管口周围，而胆汁混有一定的消化酶，对切口周围皮肤有一定的刺激性及腐蚀性，因此，须注意保护引流管周围皮肤，防止皮肤糜烂和继发感染。渗出液较多时，可行持续负压抽吸引流管，及时清洗管口周围皮肤，涂以氧化锌软膏保护皮肤［5］，更换渗湿的敷料。

2.5 预防感染胆瘘患者多有感染，护士应积极配合医师行引流液培养。根据医嘱，及时、准确地应用敏感、有效的抗菌药物治疗。同时要严格无菌操作，每日更换引流袋，平卧时引流管的高度不能高于腋中线，翻身或下床活动时引流管高度不能高于腹部切口水平面，防止引流管内胆汁逆流引起感染。

2.6 营养支持及护理术后胆瘘的患者，由于手术创伤、失血、发热、不能经口进食、禁食时间较长等因素，机体消耗能量增加，热量、水分和蛋白质补充不足，同时胆汁的丢失影响消化功能，患者营养状况较差，体重迅速下降。早期开始给予肠外营养，如患者漏出液较多，特别要注意纠正酸碱平衡，提高血浆白蛋白，患者一旦能进食应给高糖、高脂肪、高蛋白质等高能量饮食，以改善患者的营养状况，使患者营养搭配合理、充分。多进食含钾、钠丰富的食物，如橘子、香蕉等，以促进瘘口早期愈合和早日康复。

2.7 心理护理一旦出现胆瘘住院时间相应会延长，同时经济支出会增加，患者就会表现出对治疗失望，产生怀疑、紧张、焦虑等心理。本组患者有5例胆瘘后再次行开腹手术处理，患者对再次剖腹手术原因和效果不理解，会有不同程度焦虑、恐惧，对治愈缺乏信心，护士要及时安慰患者及家属并做好解释工作，耐心细致地指导患者掌握自我护理胆道引流管的方法，减轻患者的焦虑和疼痛。同时向患者介绍成功的病例，鼓励患者安心配合治疗，增强患者治愈信心。