张保平，寇久社，张利，张鸿

（陕西中医学院第二附属医院康复针灸科，陕西 咸阳 712000）

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2008-03-2009-02门诊收治的单侧粘连性肩关节囊炎患者63例，随机分为两组。治疗组32例，男15例，女17例，年龄42～65岁，平均49.5岁；右肩18例，左肩14例，平均病程 3.5（0.8～18）个月。对照组 31例，男15例，女16例，年龄41～63岁，平均50.5岁；右肩16例，左肩15例，平均病程 3.6（0.7～17.5）个月。病例选择的标准为[1]：（1）无明显诱因起病；（2）肩关节明显疼痛伴有夜间疼痛；（3）肩关节主、被动活动均明显受限，除了内外旋不同程度受限外，上举＜130°，外展幅度小于健侧的一半；（4）肩关节正位X线检查排除特异性炎症、肿瘤等疾病；（5）没有经过正规的肩关节盂肱关节腔及肩峰下注射治疗（局部痛点封闭除外）。

1.2 治疗方法

治疗组：对于有固定压痛点的患者，用5 ml一次性注射器抽取浓度为35μg/ml的臭氧5 ml，直接注射至压痛点。注射时针尖先抵达肌腱、筋膜与骨骼附着处注入3 ml气体，然后针尖后退至肌肉和筋膜内注入剩余气体，每个痛点注射5 ml。每次注射前先回抽无血后再注入臭氧，以防注入血管。注射时一般不用麻醉，如果患者疼痛较剧，可用0.25%利多卡因注射液2 m l局麻后再注入臭氧。

关节腔内注射时，先用5 ml一次性注射器抽取浓度为0.25%利多卡因注射液5 ml，于喙突及肱骨小结节之间穿刺至盂肱关节腔，若注射无明显阻力表明注入关节腔，回抽无血液，缓慢注射35 μg/m l的臭氧35 ml，1次/周，3次为1个疗程。最多2个疗程，间隔1周。每次注射完毕嘱患者进行肩关节功能锻炼。治疗和随访期间患者停用一切止痛药物。

对照组：对于有固定压痛点的患者，改为注射浓度0.25%利多卡因注射液5 ml，直接注射至压痛点。各项操作及规范均与治疗组相一致。

1.3 观察指标 （1）肩部疼痛程度；（2）肩关节功能情况；（3）肌力测定；（4）关节稳定性；（5）患者的满意度。

1.4 疗效评价标准 对纳入研究的每一位患者记录其注射前、注射后2周、注射后1个月、注射后3个月的活动范围，每次随访对其进行美国肩肘协会肩关节评分和UCLA评分。

2 结果

2.1 一般情况 治疗组和对照组的年龄、性别、病程及治疗前评分等指标均无明显统计学差异（P＞0.05），具有良好对比性。所有患者注射后均有局部不同程度的酸胀不适，持续约2～3 min。无一例出现局部血肿、过敏反应、神经损伤及感染等并发症。

2.2 疗效 注射后3个月随访时有4患者失访，其中治疗组3例，对照组1例，在进行统计学处理时将这4例患者排除。治疗组评分及活动情况在注射后2周、1个月和3个月均较治疗前明显提高（P＜0.01）；与对照组比较差异较显著（P＜0.05），见表 1～3。

表1 两组患者ASES评分（±s）

表1 两组患者ASES评分（±s）

?

表2 两组患者UCLA 评分（±s）

表2 两组患者UCLA 评分（±s）

?

表3 两组患者活动情况（±s）

表3 两组患者活动情况（±s）

?

3 讨论

粘连性肩关节囊炎是临床常见的疾病，目前认为本病多因肩盂肱关节囊炎性粘连、僵硬，导致肩关节周围疼痛，各方向活动受限。影像学显示关节腔变狭窄和轻度骨质疏松为其特点，病理变化为：成纤维细胞和成肌细胞增生、Ⅰ型和Ⅲ型胶原增多使关节囊慢性纤维化增厚；滑膜充血水肿最终导致关节囊腔粘连、狭窄。本病多发生于中老年人，严重影响患者的工作和生活质量，有些患者因为疼痛影响睡眠和日常活动而痛苦不堪。我们选择盂肱关节腔和痛点作为注射点，结果表明对疼痛的缓解和功能的改善效果显著且方法简单易行。肩关节腔正常容量为15～18 m l，粘连后容量＜10 m l。肩关节腔内注射臭氧35 m l，有类似关节腔液压扩张作用，可分离粘连、扩张关节间隙，它和肩周痛点封闭注射一样，是把气压力作为深层粘连组织的松解动力[2]。臭氧治疗粘连性肩关节囊炎的可能机制是：①止痛作用。臭氧注射时可产生“化学针灸”的作用；同时臭氧可以抑制无髓伤害感受器，并通过刺激抑制性中间神经元和释放脑啡肽来激活抗伤害系统，产生止痛效果[3]。②抗炎作用。臭氧拮抗炎症因子的释放，扩张血管，改善回流，减轻局部的渗出、水肿而发挥抗炎作用，抑制前列腺素、缓激肽及致痛复合物的合成与释放中和白介素（IL-1、IL-2、IL-8、IL-10、IL-12、IL-15）可溶性受体，抑制a-干扰素、a-肿瘤坏死因子的释放，增加β1转移生长因子的释放，能通过提高局部氧浓度发挥抗炎作用，通过诱导抗氧化酶的过度表达，中和反应性氧化产物发挥抗炎作用[4]。③臭氧可使细胞内2，3-DPG含量增加，使氧合血红蛋白解离曲线右移，增加氧气的释放，减轻局部组织的缺氧[5]。臭氧注射时产生的压力也可以对粘连的组织产生机械性分离作用。臭氧浓度在20～80μg/ml时是安全的，浓度过高会产生毒性[6]，我们采用的浓度为 35 μg/ml。臭氧注射后可产生H2O2，它的水平随着臭氧浓度的增加而升高，半衰期为2.5 min。这可能是臭氧注射后产生局部酸痛不适的主要原因。O3浓度是决定细胞因子诱导成功的关键，20～40μg/m l的O3浓度是激活免疫的有效浓度范围，治疗浓度的活性氧促使血液产生脂质过氧化物和O3类过氧化物，这些活性过氧化物进入细胞质，激活核因子κB，使细胞基因转录和翻译，释放细胞因子，起到抗炎、增强机体免疫的作用[7]。

本组观察显示，肩关节腔内及局部痛点注射臭氧治疗粘连性肩关节囊炎是一种微创、安全、有效的方法，可以作为治疗肩周炎的一种选择。

[1] Benjamin Shaffer，James E，Robert K.Kerlan:Frozen shoulder:a long-term follow-up[J].Bone joint Surg，1992，74:738-746.

[2] 谢宝官，钟文，李鸿滨，等.液体软组织松解术和按摩等治疗肩周炎216例[J].颈腰痛杂志，2002，23（3）:212.

[3] Valacchi G，Bocci V.Studies on the biological effects of ozone:11.Release of factors from human endothelial cell[J].Mediators Inflamm，2000，9（6）:271-276.

[4] Brinal，Villnipc.Treatment of rotator cuff lesions with echo-guided infiltration of an Oxygen-Ozone mixture[J].Rivista Italiana di Ossigen Ozoneterapia，2008，3（2）:139-147.

[5] Csonkac，Patakit，Kovacsp，et al.Effects of oxidative stress on the expression of antioxidative defense enzymes in spontaneously hyper tensive rat hearts[J].Free Radic Biol Med，2009，29（1）:612-619

[6] Bocci V.Biological and clinical effects of ozone.Has ozone therapy a future in medicine[J].Biomed Sci，1999，56（4）:270-279.

[7] Hanley AJ，Festa A，D′Agostino RB Jr，et al.Metabolic and inflammation variable clusters and prediction of type 2 diabetes:factor analysis using directly measured insulin sensitivity[J].Diabetes，2004，53（7）:773-781.