射频热凝联合臭氧注射治疗腰椎间盘突出症144例报告

2012-04-08陈振雄黄章洪

颈腰痛杂志 2012年1期

陈振雄，黄章洪

（湖北咸宁市第一人民医院，湖北咸宁 437000）

靶点射频热凝联合盘内注射臭氧术治疗腰椎间盘突出症，是近几年发展起来的一项介入性治疗手术，因其组织损伤小、安全、操作简便、疗效好而广泛应用于临床。我院2009-05-2011-07采用该介入治疗法收治腰椎间盘突出症患者一千余例，疗效满意，随机选择144例报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组144例，其中男108例，女36例，年龄 22～88 岁，平均 43.5 岁；病程1～22年，均有疾病多次发作史，直腿抬高试验阳性，CT或MR证实为腰椎间盘突出。144例中L3-4间盘突出40例，L4-568例，L3-4并 L5-S121例，L5-S115例。术前常规行心电图、血液分析，尿、大便常规、肝肾功能、血糖、PT、PTT检查，腰骶椎正侧位片X线检查。

1.2 器械准备

无菌手术包内加放腰椎间盘穿刺针2根，自制定位尺1条（将10枚大头针间隔1 cm贴于胶布上，并用笔在每颗钉下面从1～10顺位写上数字标记）。

1.3 操作方法

患者入室后开放输液通道，常规监测血压、心电图，脉搏氧正常。患者取俯卧位，腹下垫一薄枕，连接负极板。将自制定位尺贴于病变椎间盘棘突中线上，“1”在尾端（图1）。本组全部采用GE LIGHT SPEET 8层螺旋CT引导定位。侧位相确定病变椎间隙，根据椎间隙斜度放置，观察定位线上端交点于大头针的位数处并在棘突中线皮肤作一定点（图2），根据定点向患侧旁开0.7～1.2 cm（距离以测量患者腰椎正位责任椎间盘间隙棘突至小关节内侧缘为准）作一标记，此标记为穿刺点。常规消毒皮肤、铺无菌单。均用北京北琪医疗科技有限公司生产的无菌射频套管针经定位标记点缓慢进针，若遇小关节则稍向内侧调整进针方向，CT扫描侧位像针尖指向责任椎间盘间隙（图3），轴位像针尖位于小关节内侧缘（图4），继续缓慢进针，并在CT引导下调整针尖直到靶点位置。CT扫描侧位像针尖位于责任椎间隙后缘。轴位像确认针尖位于责任椎间盘突出物内（图5）。

1.4 射频参数设置与操作

明确穿刺针尖位于责任椎间盘突出物内后，拔出针芯，置入热凝电极针，然后打开射频治疗仪显示阻抗在150～250 Ω 之间，用 100 Hz、0.5～1.0 mA电流刺激确认周围无感觉神经纤维，用 2～4 Hz、2.0～3.0 mA电流刺激确认运动神经是否受到影响。无异常反应后依次 60°C、70°C、80°C 各治疗 60 s，通常可以复制出原腰腿痛部位温热感和酸胀感，温度继续调至90°C治疗2个周期，95°C治疗2个周期，每周期60 s。靶点治疗完毕，将射频针推进盘内，CT扫描确定针尖位于责任椎间盘中央部位，观察射频针尖温度降至42°C以下，拔出热凝电极针，注入50μg/ml臭氧10 m l，然后拔出穿刺针，消毒，按压针眼，贴无菌贴，观察患者无异常，返回病房给予脱水治疗3 d，抗感染治疗5 d出院。

2 结果

本组144例穿刺针均顺利到达病变责任椎间盘突出物靶点，穿刺成功率100%。对144例患者术后进行6～12个月随访，根据中华骨科学会学组腰背痛评定标准，症状完全消失，脊柱侧弯纠正，恢复正常工作与生活为优，共96例占66.7%；症状大部分消失，偶有酸胀为良，共28例占19.4%；症状减轻，活动仍受限为有效，共18例占12.5%；出院后1个月内症状复发并加重，经脱水治疗后症状消失为反跳，共2例占1.4%。本组优良率为86.1%，有效率为12.5%，无一例脊髓损伤、椎管内感染。

3 讨论

腰椎间盘突出是髓核或者纤维环向周围突出，超过临近椎体终板边缘，压迫相应的脊髓或者神经根所致的一种病理状态[1]。其基本病因是椎间盘退行性改变，髓核张力下降，失去弹性，椎间盘结构松弛、变薄[2]。

目前，微创治疗腰椎间盘突出方法多种多样，其中经皮切吸、射频热凝髓核成形术、激光汽化术均通过减压，间接达到治疗目的[3]，治疗的同时破坏大量髓核，很难选择性治疗变形突出的髓核和损伤的纤维环，也无法直接阻断髓核的外溢，对出血感染、神经损伤、间隙变窄等一系列并发症也无法评估。

靶点射频热凝术的原理是通过磁场发射出高频率射频电流，射频电流在工作电极端产生变化磁场，使磁场覆盖的靶点组织内分子运动摩擦生热，热凝毁损靶点区域组织，致使突出部分的椎间盘组织变性、凝固、收缩、减少体积，从而解除对神经的压迫，但不伤及正常的椎间盘组织和周围神经。

射频用针直径0.71 mm，穿刺时患者痛苦小，操作更安全，神经检测功能和时间、温度有可控性，不会造成神经的热损，阻抗的显示能测定出治疗组织的性质，85～95°C很少引起出血，发生感染的概率很低。

臭氧具有极强的氧化能力，注入盘内后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，使髓核内蛋白多糖功能下降或丧失，渗透降低而导致水分丢失，髓核体积变小。臭氧能沿纤维环破裂处到达患侧侧隐窝，并游离突出物[4]。

相对其它椎间盘介入治疗方法而言，靶点射频热凝术有着自身的优点：①温度可控，可产生准确定量的热凝能量。②可以应用神经刺激判定是否到位。③微创、安全、简单、易于掌握。④无手术瘢痕，可重复治疗。本组144例优良率达到86.1%，术中术后都没明显并发症，是值得在临床广泛推广的椎间盘介入手术方法。

本组病例只有6～12个月的随访，短期疗效值得肯定，但远期疗效还有待观察。

靶点射频热凝术的注意事项：①正确设置测试和治疗参数。通过观察患者对刺激的反应，可以确认电极是否已经放置在正确的位置。②准确判定病变特点、位置和层次。治疗电极要进入突出椎间盘处，针对突出物进行靶点治疗。③注意进针方向，不要损伤终板导致终板炎。④腰椎间盘突出症患者治疗后绝对去枕平卧24 h，预防脑脊液漏引起的头痛。⑤术前向患者说明手术的风险和不足。