沈玉杰，陈丽丽

（武汉市普仁医院康复科，湖北 武汉 430081）

1 临床资料

1.1 一般资料 从2008-06-2009-12我院收治的腰椎间盘突出症患者中，纳入属 I层、2区或 1～2区、a或 b域的500例，其中男284例，女216例；年龄为30～72岁。临床表现及体征：本组皆有慢性腰痛及下肢放射痛和（或）麻木症状，其中腰痛伴单侧下肢痛354例，伴双侧下肢痛90例，伴间歇性跛行56例。418例直腿抬高试验阳性，256例有小腿外侧和足背皮肤麻木，162例有足底皮肤麻木。19例有拇趾背伸肌力下降，13例有足跖屈肌力下降。本组无会阴部感觉减退，无大小便功能障碍。影像学检查：CT为术前的主要确诊依据。CT显示椎间隙后缘椎管I层1、2区a、b域见密度增高暗影，均经3个月以上非手术治疗无效。

1.2 器械 主要采用北琪公司射频控温热凝器R-2000B型及配套的电极针、穿刺针。

1.3 治疗方法 在C型臂X线机引导下，用20 G×144 mm×5 mm工作端射频套管针经后外侧入路（盘突间隙入路）或用22 G×10 cm×5 mm经后正中入路（椎板间隙入路）穿刺到靶点，即L4-5为正中旁开1 cm左右，L5-S1为中线旁开0.8 mm左右，深度为入突出物表面1 cm左右。插入射频电极，连接射频仪，行电刺激2.5V、3HZ时，受压神经根分布区肌肉微抽搐，2V、3HZ电刺激时无下肢肌肉抽搐或异感后，行60℃、70℃、80℃、90℃射频治疗各60 s，无异常反应再行90℃ 60 s的射频治疗3次，此时下肢受压神经根分布区有微微发热感而不感觉疼痛。取出射频套管，手术结束。

2 结果

于手术前、术后 1d、7d、3个月、6个月均采用评分法疗效评定标准[1]，总分为20分，优为分值≥16，良为11～15分，可为6～10分，差为0～5分。显示术前平均分为9.25分，术后1 d平均分为13.53分，术后3个月平均分为15.57分，术后6个月平均分为17.15分。

3 讨论

3.1 椎间盘自身解剖结构的弱点 ①供应椎间盘的血管在成人20岁以后消失，缺乏血液供应，其营养由经终板弥散而来的淋巴液提供，修复能力差；②腰椎的屈伸运动部分主要发生在下腰段，15%～20%的屈伸出现在 L4-L5间隙，75%的屈伸出现在L5-S1间隙。余下的5%～10%分布在L1和L4之间，所以L4-5和L5-S1发病率高。③髓核的中心位于椎间盘的后中1/3处，椎间盘后外侧的纤维环较为薄弱，而后纵韧带在腰5、骶1水平时，宽度显著减小，对纤维环的加强作用明显减弱，因此椎间盘后外侧为腰椎间盘突出症好发部位，占腰椎间盘突出症的90%。硬膜囊位于椎管中央，神经根行走于椎管前外侧，故后外侧突出容易压迫刺激行走于侧椎管前壁的神经根引起坐骨神经痛。而后中央型的突出，其突破口也往往在中线偏左或偏右，只是突出后占据椎管偏中央位置，不引起根性痛。

3.2 神经根解剖特点及受压机制 神经根袖为硬膜的延伸，远端附着于椎间孔缘的近端。椎管内神经根外膜通过HOFFMann韧带附着于神经管内，将神经根外膜固定于后纵韧带及椎体后缘骨膜上，可减少硬膜移位及椎管内神经根的移位，限制神经根的各个方向的移动。由此可见，神经根外膜是相对固定于神经管内的，尤其是在腰骶丛的神经根管内。当椎间盘突出时，突出的髓核物质可在硬膜外至椎间孔之间的任何一点与神经根接触，压迫椎管内神经根；而由于神经根外膜相对固定，因而突出的椎间盘将神经顶起，神经根在突出的椎间盘上受牵张力，即便神经根未被挤压至神经根管后壁，也可产生对神经根的压力。同时其还可使神经根袖产生牵张，增加了神经根上牵张力，造成神经根压力增高、水肿产生无菌性炎症，从而形成根性痛。

3.3 腰神经根与椎间盘的关系[2]腰神经根自硬膜发出后，斜向外下绕椎弓根下出各自的椎间孔。S1神经根发出点位于L5椎弓根下缘与L5-S1椎间盘上缘之间，其外侧有L5神经根走行，发出后斜向外下，越过L5椎间盘及S1椎体后上缘出S1椎间孔。L5神经根发自L4-5椎间盘及其上下缘水平，斜向外下方出椎间孔。L4及以上神经根则皆发自相应椎间盘之下、椎弓根内侧，并沿椎弓根的内下方出椎间孔。因此各神经根只有L5、S1神经根在椎管内与椎间盘的后外部相邻（图1）。

图1 腰神经根与椎间盘的关系

3.4 突出物压迫神经根的部位 突出的椎间盘可压迫神经根的起始段，或硬膜囊发出处，或将离开硬膜囊进入单独神经根鞘的马尾神经。突出物最高点可在神经根外前方、外上方，或在神经根正前方，少数在神经根内下方，亦即神经根与硬膜间者，此仅见于L5-S1椎间盘。

由上可知，当L4-5椎间盘突出时，多侵及L5神经根的发出处。当L5-S1椎间盘突出时，则可压迫L5神经根的出孔段或S1神经根的起始段，或S1神经根的硬膜内部分。L3-4及高位腰椎间盘突出时，则只能压迫下一条神经根的硬膜内部分。硬膜囊横径[3]：L4-5男为18.3 mm、女为 18.1 mm，L5-S1:男为 15.3 mm，女为14.2 mm。故当患者表现为L5神经根分布区症状时，其射频热凝靶点位置为L4-5椎间盘后外侧硬膜囊边缘，即正中线旁开1 cm左右或L5-S1椎间盘的后上外侧；当患者表现为S1神经根分布区症状时，其射频热凝靶点位置为L5-S1椎间盘后外侧硬膜囊边缘，即正中线旁开0.8 cm左右。

结论：因神经根的走行位置是固定的，只有后外侧型突出才可引起根性痛，故射频治疗靶点也是固定的。找准腰椎间盘突出症的射频治疗靶点位置能显著提高临床疗效。

[1] 杨占辉，孙建华，丁浩.腰椎间盘突出症的评分法疗效评定比标准[J].颈腰痛杂志，1999，20（1）：20.

[2] 胡有谷著.腰椎间盘突出症[M].北京：人民卫生出版社，2004.191-193.