苏忠周，周 跃，闫仁福，徐 杰，马旭东，李向东

（1.浙江省湖州市中心医院神经外科，浙江湖州 313000；2.苏州大学附属第一医院院神经外科，江苏苏州 215006）

·论 著·

并发糖尿病的垂体生长激素腺瘤的围手术期治疗

苏忠周1，周 跃1，闫仁福1，徐 杰1，马旭东1，李向东2

（1.浙江省湖州市中心医院神经外科，浙江湖州 313000；2.苏州大学附属第一医院院神经外科，江苏苏州 215006）

目的探讨并发糖尿病的垂体生长激素腺瘤的围手术期治疗方法和效果。方法对36例并发糖尿病的垂体生长激素腺瘤患者术前、术中、术后周密监测和调节血糖，把握手术时机，同时使用有效的抗生素预防感染，并采取措施避免心血管并发症的发生。结果术后2周血糖控制满意17例，需要口服降糖药控制血糖15例，仍需要皮下注射胰岛素4例。暂时性尿崩症3例，脑脊液漏2例，无颅内感染和死亡病例。结论并发糖尿病的垂体生长激素腺瘤的围手术期处理关键在于术前和术中血糖控制，而颅内感染和心血管并发症的预防亦不容忽视。

垂体肿瘤；糖尿病；手术期间

垂体生长激素（growth hormone，GH）腺瘤约25%合并糖尿病，其与肿瘤细胞长期分泌大量的生长激素引起的胰岛素抵抗有关。切除垂体GH腺瘤后GH水平恢复正常，才能使继发性糖尿病得到控制。若围手术期处理不当，术后可出现严重的并发症，甚至威胁到生命。本文对并发糖尿病的垂体GH患者36例进行回顾性分析，对该类患者围手术期的治疗进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料：我院2005年1月—2010年1月行手术治疗垂体GH腺瘤并发糖尿病患者36例，其中男性15例，女性21例；年龄20～69岁，平均43岁；符合垂体GH腺瘤诊断标准［1］，且均符合糖尿病诊断标准［2］。36例患者均有不同程度的肢端肥大症；头晕、头痛22例；视力下降、视野缺损18例；有多饮、多尿、口渴病史13例；月经紊乱、闭经、性功能减退7例；多汗、乏力、关节痛等5例；伴高血压、心律失常、心功能不全等心血管疾病症状16例。

1.2 内分泌检查：术前行完整的内分泌检查，包括GH、泌乳素、卵泡刺激素、黄体生长素、雌激素、睾酮、甲状腺素、促甲状腺素、促肾上腺皮质激素、皮质醇。空腹血糖7.0～11.1mmol/L 12例，＞11.1～15.0mmol/L 16例，＞15.0mmol/L 8例。尿糖+～+++29例，++++7例。术前GH水平，＜10μg/L 5例，10～50μg/L 19例，＞50μg/L 12例。伴泌乳素增高8例。

1.3 影像学检查：术前均行鞍区MRI检查，鞍区薄层CT及冠状位、矢状位重建，微腺瘤（＜10mm）11例，大腺瘤（10～30mm）20例，巨腺瘤（＞30mm）5例。

1.4 围手术期治疗：术前全面了解糖尿病患者有无全身并发症、治疗的情况，并对心肺功能状况等进行严密准确评估。有高血压时要严格控制血压于平稳状态。入院诊断明确后即给予胰岛素控制血糖，并予以糖尿病饮食，术前每日测空腹、三餐后2h、睡前血糖，根据血糖水平调整胰岛素用量，待血糖降至10mmol/L左右时即行手术，均采用经鼻蝶显微手术切除。手术当日尽可能安排上午第1台手术。术前0.5h给予抗生素静脉滴注，并停止皮下注射胰岛素，将普通胰岛素加入葡萄糖液中滴注，同时补钾。5%葡萄糖500mL加普通胰岛素6～8U。术中给予氢化可的松100mg静脉滴注，并每1小时监测血糖变化，将血糖控制在7～10mmoL/L之间。术后当天禁食，麻醉复苏后每2～4小时监测血糖，胰岛素微泵静脉滴注维持，一般第2天即开始进糖尿病饮食补充营养，每日监测空腹及餐后2h血糖，调整用量，并逐步过渡到皮下注射或口服降糖药。术后常规静脉滴注氢化可的松10mg，2次/d，逐步过渡到口服泼尼松5mg，2次/d，并且应用有效抗生素预防感染。

2 结 果

术后2周血糖控制满意17例，需要口服降糖药控制血糖15例，仍需要皮下注射胰岛素4例。视力视野损害、肢端肥大均有不同程度好转。并发症如一过性尿崩症3例，经卡马西平和双氢克脲噻治疗后治愈；术后脑脊液漏2例，1例给予卧床后自愈，1例行腰大池引流后治愈，无颅内感染、心血管并发症和死亡病例。

3 讨 论

垂体GH腺瘤由于垂体过度分泌GH在临床上常表现为肢端肥大症。Resmini等［3］认为肢端肥大症患者在肝脏和外周都存在着胰岛素抵抗，高生长激素血症刺激糖异生和脂肪分解，从而导致患者血糖水平升高。围手术期应激反应分泌大量胰岛素拮抗激素和各种炎症细胞因子加重血糖升高，全身骨骼肌在应激状态下对胰岛素的敏感性下降也起到了协同作用，严重时并发酮症酸中毒，因而围手术期的血糖更难控制，且糖尿病引起心血管等并发症，增加了手术风险，若处理不当，可产生严重并发症，甚至威及生命。并发糖尿病的垂体GH腺瘤围手术期治疗有其特殊性，我们的体会是，大多数GH腺瘤，经鼻蝶手术仍是首选治疗方法［4］，而且创伤小，并发症少。本组病例均采用经鼻蝶手术治疗效果满意。而术前控制血糖是至关重要的措施，其不同于一般的糖尿病，应用降糖药物难以控制，常需用胰岛素治疗，若胰岛素用量很大仍难以控制，可考虑加用溴隐亭，而术后随着肿瘤的切除，体内GH水平下降，血糖才控制满意［5］。本组病例术后2周血糖控制满意17例，需口服降糖药控制血糖15例，仍需要皮下注射胰岛素4例，这与文献报道胰岛素敏感性在术后2周开始恢复相一致［6］。术前、术中、术后为了确保提供足量的皮质醇应对手术应激的最简单方法是在麻醉诱导阶段给予氢化可的松，术后继续给予氢化可的松并逐渐减量至正常生理替代水平［7］，但这样会影响血糖的控制。我们认为使用激素期间应加强监测血糖和血钾，按胰岛素和葡萄糖比例1g∶0.25～0.40U给药，并根据患者的垂体功能情况尽量减少激素使用时间，这样可以较好的控制血糖。

定期监测血糖，个体化治疗，根据血糖的变化调整胰岛素的剂量。随着术后体内GH水平下降，而且术后胰岛素抵抗改善，敏感性显著增加［8］，术后胰岛素的剂量相应减少，避免低血糖反应，如出现心悸、出汗、饥饿等症状时，应急测血糖并采取相应的措施。而且需要注意的是，降血糖速度不能太快，若2～4h骤然降至正常，可发生脑水肿。因此，术后应严密观察及早发现病情变化，既要避免术后酮症酸中毒或高糖性昏迷的发生，又要防止低血糖的发生。

血糖增高，蛋白合成能力的降低导致细胞免疫和体液免疫功能下降，容易发生颅内感染，而脑脊液漏是逆行颅内感染的主要原因。我们给予术前抗生素滴鼻液滴鼻，术前0.5h及术后3d预防性使用易透过血脑屏障的抗生素，若术中有脑脊液漏，立即采用明胶海绵、速即纱、生物蛋白胶或肌肉片行鞍底修补，若术后发现仍有脑脊液漏的，采用腰大池置管持续引流。采用上述措施后本组无1例发生颅内感染。

GH腺瘤除导致患者出现肢端肥大症外，还常对呼吸道、代谢和心脑血管产生影响，使其病死率显著增高，心血管并发症是导致肢端肥大症患者死亡的主要原因，而糖耐量异常与肢端肥大症性心脏病的严重程度有关。马弛原等［9］建议心功能不全患者给予正性肌力药及利尿药，心功能≤Ⅲ级后再手术。术前做好心电图、心脏超声、肺功能等检查，监测血压变化，有助于评估病情并指导治疗，从而降低手术的风险和利于术后的恢复。本组无因心血管并发症死亡的病例。

总之，并发糖尿病的GH腺瘤患者只要是术前周密调节血糖，把握手术时机，术中控制进糖量，给予适量胰岛素治疗，术后反复监测血糖并采用降血糖措施，注意预防颅内感染和心血管并发症，就可以降低手术风险和病死率。

［1］ 王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.2版.武汉：湖北科学技术出版社，2005：641-644.

［2］ 钱荣立.关于糖尿病的新诊断标准与分型［J］.中国糖尿病杂志，2000，8（1）：5.

［3］ RESMINIE，MINUTO F，COLAO A，et al.Secondary diabetes associated with principal endocrinopathies：the impact of new treatmentmodalities［J］.Acta Diabetol，2009，46（2）：85-95.

［4］ 暴向阳，丁学华，卢亦成，等.经蝶手术治疗垂体生长激素腺瘤的长期随访［J］.中国临床神经外科杂志，2009，14（2）：69-71.

［5］ 凌伟华，惠国桢，李向东，等.显微手术治疗肢端肥大症的长期随访分析［J］.中华神经外科杂志，2008，24（1）：39-41.

［6］ KASAYAMA S，OTSUKIM，TAKAGIM，et al.Impaired b-cell function in the presence of reduced insulin sensitivity determines glucose tolerance status in acromegalic patients［J］.Clin Endocrinol，2000，52（5）：549-555.

［7］ MICHAEL P，STAFFORD L，EDWARD R.Management of pituitary tumors：the clinicianˊs practical guide［M］.2nd ed.New Jersey：Humana Press，2003：173-181.

［8］ KINOSHITA Y，FUJII H，TAKESHITA A，et al.Impaired glucose metabolism in Japanese patients with acromegaly is restored after successful pituitary surgery if pancreatic｛beta｝-cell function is preserved［J］.Eur JEndocrinal，2011，164（4）：467-473.

［9］ 马弛原，史继新，王汉东，等.并发心血管病变的肢端肥大症的围手术期治疗［J］.中华外科杂志，2005，43（17）：1157.

（本文编辑：赵丽洁）

R739.41

B

1007-3205（2012）03-0314-02

2011-10-13；

2011-12-20

苏忠周（1977-），男，浙江长兴人，浙江省湖州市中心医院主治医师，医学硕士，从事神经外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.03.026