孔德权

（浙江省奉化市人民医院神经内科，浙江奉化 315500）

·论 著·

脑分水岭梗死84例临床分析

孔德权

（浙江省奉化市人民医院神经内科，浙江奉化 315500）

目的分析脑分水岭梗死（cerebralwatershed infarction，CWI）临床特征及相关因素，为临床预防和治疗提供依据。方法回顾性分析CWI患者84例的病史、体格检查、辅助检查及预后转归等临床资料。结果安静时起病47例（55.95%），睡眠时起病26例（30.95%），活动时起病11例（13.10%）。合并高血压、血脂异常、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高同型半胱氨酸血症、糖尿病分别为52例（61.90%）、18例（38.09%）、18例（21.43%）、14例（16.67%）、30例（35.71%）；既往有吸烟、饮酒史占59例（70.24%）、46例（54.76%）。7例（84.52%）发现血管狭窄或闭塞，轻度、中度、重度狭窄分别占13处（14.94%）、35处（40.23%）、39处（44.83%）。大脑中动脉狭窄或闭塞、颈内动脉狭窄或闭塞分别占38处（43.68%）、37处（42.53%）。皮质下型血管病变率最高，大脑中动脉病变率最高（P＜0.01）；皮质前型颈内动脉病变率最高（P＜0.01）。基本治愈35例（41.67%），显著进步43例（51.19%），进步6例（7.14%）。结论CWI与体液循环、大脑中动脉和颈内动脉狭窄密切相关，应积极预防，避免不可逆损害发生。

脑梗塞；诊断；治疗

脑分水岭梗死（cerebral watershed infarction，CWI）亦称边缘带梗死、交界区梗死、低血流梗死，约占缺血性卒中的10%［1］，由于病变区域灌注量和栓子清除率低导致脑组织缺血形成梗死，累及范围不同出现不同程度的神经功能障碍，严重影响患者的生存质量。本文对我院收治的CWI患者84例临床资料进行回顾性分析，旨在为临床预防和治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2005年9月—2011年9月我院收治符合CWI诊断标准［2］并经行颅脑CT、MRI等影像学检查确诊CWI患者84例，其中男性54例，女性30例，年龄45～83岁，平均（63.65±8.59）岁，均于起病2h～3d内入院。

1.2 影像学检查：所有患者均行颅脑CT或MRI检查，观察发病部位及分型。CWI病灶图像CT呈低密度影，MRI呈长T1、T2信号。根据Bogousslavsky标准确定CWI影像学分型为皮质前型、皮质后型、皮质下型、小脑型［3］。进行MRA、颈动脉彩超及数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）评估颅内外段血管狭窄或闭塞情况。采用北美症状性颈动脉内膜切除试验标准评价血管狭窄程度，狭窄1%～49%为轻度，50%～69%为中度，70%～99%为重度［4］。

1.3 方法及疗效评价：本组患者经扩容及改善脑血液循环、增加脑血流量、抗血小板聚集、抗凝、脑保护等治疗。对所有患者病史、体格检查、辅助检查及预后转归等临床资料进行回顾性分析。按照第5届脑血管病会议制定标准进行疗效评价［5］。

1.4 统计学方法：应用SPSS16.0软件进行统计学分析，计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床表现：安静时起病47例（55.95%），睡眠时起病26例（30.95%），活动时起病11例（13.10%）。昏迷3例，意识障碍15例，智能障碍19例，精神异常10例，言语障碍12例，感觉障碍18例，偏瘫49例，偏盲12例，共济失调5例，头痛14例，头晕36例。

2.2 危险因素：本组84例合并高血压52例（61.90%），血脂异常32例（38.09%），冠状动脉粥样硬化性心脏病18例（21.43%），高同型半胱氨酸血症14例（16.67%），糖尿病30例（35.71%）；既往有吸烟史59例（70.24%），饮酒史46例（54.76%）。

2.3 影像学分析：CWI分型，皮质前型26例（30.95%），皮质后型24例（28.57%），皮质下型34例（40.48%），小脑型0例。84例患者血管狭窄或闭塞71例（84.52%），87处血管病变，单侧55例，双侧16例；狭窄程度，轻度狭窄13处（14.94%），中度狭窄35处（40.23%），重度狭窄39处（44.83%），其中大脑中动脉狭窄或闭塞38处（43.68%），颈内动脉狭窄或闭塞37处（42.53%），基底动脉狭窄或闭塞8处（9.19%），大脑后动脉狭窄或闭塞4处（4.59%）。

2.4 不同类型CWI血管病变情况：皮质前型26例发现血管病20例（76.92%）26处病变，其中颈内动脉狭窄或闭塞21处（80.77%），轻度狭窄4处，中度狭窄10处，重度狭窄7处，显著高于非皮质前型（χ2=9.51、18.46，P＜0.01），皮质下型34例发现32例（94.12%）36处病变，显著高于非皮质下型（χ2=17.73、15.96，P＜0.01），其中大脑中动脉狭窄或闭塞23处（63.89%），轻度狭窄5处，中度狭窄1处，重度狭窄8处，显著高于非皮质下型（χ2= 8.43、15.96，P＜0.01），皮质后型24例发现19例（79.17%）25处病变，大脑中动脉11处，轻度狭窄2处，中度狭窄4处，重度狭窄5处，颈内动脉狭窄11处，轻度狭窄3处，中度狭窄4处，重度狭窄4处，二者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 治疗预后：本组84例，经治疗后症状和体征均显著好转，无1例死亡，基本治愈35例（41.67%），显著进步43例（51.19%），进步6例（7.14%）。

3 讨 论

CWI病因复杂，体循环低血压、低血容量是目前认为最常见的病因。脑组织对缺血、缺氧十分敏感，而脑分水岭供血动脉属于终末动脉，血管调节能力弱，极易受到体循环血压及有效循环血压影响。存在动脉粥样硬化危险因素，如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等患者脑动脉血管内皮易损伤形成斑块，动脉硬化造成血管管腔狭窄，弹性下降，当出现心房颤动、心跳骤停、心力衰竭、脱水等情况时，体循环血压或血容量突然降低，导致脑分水岭血供及代偿血供显著减少出现缺血形成梗死灶［6］。

本病起病多见于安静时和睡眠时73例占86.90%，此时机体代谢水平降低，易出现血压下降，导致起病，43例（51.19%）是由于存在高血压病史，过量或不规范服用口服降压药物导致血压过度降低引起；33例（39.28%）是由于严重的心律失常引发；3例（3.57%）是由于胃肠道疾病导致严重腹泻，补液不足造成脱水引发。可见CWI起病原因与体循环血压和血容量的急剧下降密切相关，因此高血压患者口服降压药应以达到平稳降压为目的，24h内血压降幅不宜＞15%，通过健康宣教及随访提高患者服药依从性，对有心血管病史的患者应积极治疗和控制，体虚和老年高危人群出现发热、呕吐、腹泻等造成体液大量丢失则应积极给予充足补液，降低CWI发生几率。

本组84例均存在一项或多项动脉粥样硬化危险因素，其中吸烟、饮酒、高血压的比例较高，经影像学检查发现84.52%患者存在脑动脉及颈动脉狭窄或闭塞，说明血管因素与CWI存在密切关系。本组皮质下型CWI出现脑血管狭窄或闭塞占94.12%，显著高于其他类型，与国外研究结果相似［7］；大脑中动脉和颈内动脉狭窄或闭塞占86.21%，其中皮质前型CWI颈内动脉病变的比例最高，而皮质下型CWI大脑中动脉病变比例最高。分析原因与脑血管血供范围不同有关，皮质前型CWI代表的区域大脑中动脉和颈内动脉血供的最远端和大脑前动脉支供血之间交界区，为颈内动脉供血的最远端，对颈内动脉狭窄造成的血供不足十分敏感，从而形成梗死；皮质下型CWI代表的区域则多数为大脑中动脉皮层支与深穿支之间交界区，为大脑中动脉供血的最远端，因此对大脑中动脉狭窄导致的缺血更为敏感；皮质后型则并不是主要脑供血动脉最远端，因而不具有显著的偏向性。由此可见，大脑中动脉与颈内动脉硬化与CWI发病存在密切相关。当动脉狭窄达到中度以上时，血流动力学发生明显改变，易造成脑组织缺血形成梗死［8］，本组中、重度狭窄占85.06%。

综上所述，CWI发病与卒中或动脉粥样硬化危险因素有关，高危人群发生脑动脉硬化的几率升高，其中大脑中动脉和颈内动脉狭窄常见，对体循环血压、血容量降低较为敏感，因此应注意预防危险因素，避免血压和血容量过快过度下降，定期进行颈动脉及颅内动脉检测，了解血管狭窄情况，及时干预治疗，减少CWI的发生。

［1］ 张薇.脑分水岭梗死发病机制与治疗研究进展［J］.卒中与神经疾病，2009，16（6）：382-384.

［2］ 美国心脏协会，美国卒中协会.卒中或短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南［J］.国际脑血管病杂志，2011，19（1）：1-49.

［3］ 郑玉巨，贾学军.68例脑分水岭梗死磁共振特征分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（6）：759-760.

［4］ 吴江.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：229.

［5］ FOX AJ，SYMONSSP，AVIV RI.Falsely claiming use of NASCET percentage stenosismethod［J］.Radiology，2009，253（2）：574-575.

［6］ 王建红.颈动脉狭窄与分水岭脑梗死关系研究进展［J］.实用医院临床杂志，2008，5（2）：35-37.

［7］ RENARD D，BOULY S，TAIEB G.Carotid followed by coronary artery dissection［J］.Arch Neurol，2010，67（9）：1150-1151.

［8］ 刘娜，惠凯，李和永，等.脑分水岭梗死与脑血管狭窄的相关临床研究［J］.中国血液流变学杂志，2010，20（1）：58-61，76.

（本文编辑：赵丽洁）

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《河北医科大学学报》编辑部

CLINICAL ANALYSISOF 84 PATIENTSW ITH CEREBRAL WATERSHED INFARCTION

KONG Dequan
（Department of Neurology，the People’s Hospital of Fenghua City，Zhejiang Province，Fenghua 315500，China）

ObjectiveTo analyze the clinical feature and relevant factors of cerebralwatershed infarction（CWI）in order to provide the reference for treatment and prevention.MethodsThemedical history，physical examination，auxiliary examination and prognosis of 84 patientswith CWIwere reviewed. Resu lts The onset of 47 cases（55.95%）was during rest，26 cases（30.95%）during sleep，11cases（13.10%）during activity.Of all the patients，61.90%，38.09%，21.43%，16.67%and 35.71% respectively were combined with hypertension，dyslipidemia，coronary heartdisease，hyperhomocysteinemia and diabetes mellitus.Seventy point two four percent and 54.76%of all had smoking and drinking history.84.52%of allwere detected with vascular narrowing or block，andmild，moderate and severe level accounted for 14.94%，40.23%and 44.83%.Middle cerebral artery stenosis or occlusion，internal carotid stenosis or occlusion accounted for 43.68%and 42.53%.S-CWI angiopathy rate was the highest，thereinto，middle cerebral artery angiopathy was the most（P＜0.01）.The internal carotid angiopathy rate of C-CWIwas the highest（P＜0.01）.The cure rate was41.67%，obvious effective rate was 51.19%，effective rate was 7.14%.ConclusionCWI was related to systemic circulation，middle cerebral artery and internal carotid stenosis or occlusion.If treated earlier，the serious injure can be prevented.

brain infarction；diagnosis；THERAPY

R743.33

A

1007-3205（2012）03-0260-03

2011-12-13；

2012-02-16

孔德权（1980-），男，安徽合肥人，浙江省奉化市人民医院主治医师，医学学士，从事神经内科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.03.005