范林音 邵国良 时开元 王立平 陈道宝

乳腺良性肿瘤是临床的多发病、常见病。传统的手术方法术后遗留瘢痕明显，对受术者造成心理创伤。乳晕旁切口隐蔽，所以建议能通过乳晕旁切口完成的手术尽量采用此类切口[1]。对于一些距离乳晕较远的隐匿性病灶经乳晕旁切口切除困难，导丝定位联合乳腔镜技术有望解决这一问题。本研究回顾性分析2010年1月～2011年12月本院住院27例患者资料，探讨导丝定位联合乳腔镜在切除距离乳晕较远的乳腺良性隐匿性病灶中的价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组27例均为女性，年龄17～39岁，平均(29±5)岁；单只乳房病灶数目1～3枚，且位于同一象限或相邻象限，共41枚病灶；病灶最大径0.5～2.3cm，平均(1.5±0.4)cm；病灶距乳头距离5～9cm，平均(6.8±1.1)cm；其中位于外上象限13枚，内上象限6枚，内下象限11枚，外下象限11枚。入选标准：乳腺病灶临床触诊阴性或触诊困难；术前影像学及触诊均提示为良性病变，可疑恶性者行术前细针穿刺证实为良性病变；病灶距乳晕边缘5cm以上；病灶表面及其附近皮肤无瘢痕；无传统手术的绝对禁忌证；患者自愿行此种手术。

1.2 方法

1.2.1 术前导丝定位 手术当天超声全面扫查双侧乳房，观察病灶的位置、大小。患侧上肢外展位，常规消毒辅巾。选择病灶对应体表穿刺点，尽可能地垂直进针。两名医生配合，在超声引导下徒手穿刺，将导丝穿刺至病灶远端，将导丝推入，退出针鞘，导丝前端倒钩打开，固定于肿块内。适当牵拉导丝，保证不易滑脱，导丝的体外部分用创可贴固定，然后在肿块对应体表皮肤做与病灶大小相似的标记，并将乳头与病灶连接。将患者送入手术室，详细记录定位过程。

1.2.2 手术切除 麻醉采用局部麻醉或局部麻醉联合静脉麻醉。根据肿瘤所在部位在乳晕边缘作一2～3cm的弧形切口，沿预先标记的连线进行分离。在皮下脂肪与乳腺之问有一较明显的间隙，沿这一间隙钝性加锐性分离，出血较少，但脂肪含量多的乳房这一间隙不明显，须仔细寻找，小心分离。分离至金属丝后，在金属丝周围适当分离，外牵法建立操作空间，在乳腺皮肤上缝2根7号丝线，由助手提起使皮肤与乳腺分离造成一潜在腔隙。放入5mm 0°腔镜，助手轻拉金属丝，电剪及超声刀交替应用，同时避免直接接触金属丝，将病灶和金属丝一并切除。用6-0美容线缝合乳晕弧形切口，术毕加压包扎，记录手术时间。

2 结果

本组41枚病灶，术前导丝定位成功率100%。术中通过乳腔镜寻找到金属丝，沿金属丝切除病灶，所有病灶均成功切除，其中2枚病灶行局部扩大切除，术后病理证实纤维腺瘤34例，乳腺囊性增生7例。行局部扩大切除的2枚病灶均为乳腺囊性增生，无中转开放手术病例。术后3～6个月复查乳腺超声显示所有定位病灶全部切除。所有患者术后瘢痕隐蔽，无皮下瘀血病例，手术用时26～45min，平均（31±3）min。

3 讨论

大多数乳房良性肿块如乳腺纤维瘤、乳腺增生症等发生于中青年，特别是青春期女性。临床上不少有乳腺肿块的年轻女性患者，由于顾虑术后在乳房上遗留下难看的手术瘢痕而迟迟下不了决心做手术，同时又害怕肿块癌变，因而承受着相当大的心理压力。个别人瘢痕体质，术后瘢痕会更难看。因此乳腺病灶的准确切除和手术切口的美学选择都成了乳腺外科医生需要关心的问题。

乳晕部位皮肤薄，富有弹性，术后张力小。乳晕部位较少出现手术瘢痕，同时，乳晕边缘有乳晕腺及色素的掩盖，切口更为隐蔽，乳晕旁切口被视为乳房良性肿瘤的常规手术切口之一[2]，另外，乳房的血供是由胸廓内动脉、肋间动脉、胸最上动脉、胸肩峰动脉的乳房支和胸外侧动脉乳房外支等组成，在乳房内互相吻合，共同构成乳房的立体血供体系，特别在乳头、乳晕下形成血管网，给乳头乳晕以充沛的血供，对实施乳晕切口提供了可靠保证。

乳晕旁切口以往多用于病灶距离乳晕较近的病例。研究表明[3]，其对肿瘤距离乳晕4cm内的切除较好，但对于5cm以上的病灶切除困难，而在乳晕分层切口在乳腺良性肿块切除术中对于距离大于5cm者不适合行乳晕旁切口，殷建武等[4]认为病灶距乳头距离>5cm者会明显增加手术难度，手术时间明显延长，手术创面难以达到彻底止血。

20世纪80年代以来，随着微创外科的发展，腔镜手术已不再局限于腹腔等原有的空腔内进行，开始向潜在腔隙或无腔隙区域发展，如腔镜下乳腺、甲状腺手术等，可以用微小切口、远离病变的切口在并不宽敞的空间完成手术操作。乳腔镜技术的应用，使得距离乳头5cm以上的病灶得以切除。文献报道[5]，对于距离乳头6.5～8.5cm的病灶可以成功切除，其对小病灶的处理使用体表定位，由于乳腺的活动度大，特别是腺体深部的病灶体表定位精确度差，术中寻找病灶困难，常常需扩大切除范围，以保证病灶得以切除。对于乳腺小病灶的术前定位，目前常用的定位方法有体表定位，超声、钼靶引导下的细针定位，针刺注射染料定位等，其中超声引导下细针定位较其他定位方法有诸多优势[6]。导丝定位联合乳腔镜技术是一种比较好的选择，既可以发挥乳腔镜的优势切除距离乳头任何距离的病灶，又有金属丝定位的精确性，术中只需轻拉导丝，沿着导丝分离即可快速寻找到病灶，手术用时26～45min，平均（31±3）min。较以往报道[4]的手术平均时间38min，手术时间缩短，同时增加术者信心，且腺体组织切除少，病例取材准确、方便。

在研究中发现，此项技术仍存在一些局限和需要注意的问题：⑴乳腺隐匿性病灶如术中冰冻提示恶性，往往疾病分期较早，部分病例适宜行保乳手术。保乳手术外科医生多习惯选择病灶上方的放射状梭形、弧形切口。所以术前的鉴别诊断较为重要，选择良性病例，对触诊及影像学不除外恶性的病例术前穿刺细胞学检查，可以避免重复切口及隧道式切除引起的肿瘤种植。而且随着高分辨率超声和数字钼靶的广泛应用，乳腺小病灶术前诊断的准确性大大提高。有研究表明，将超声与钼靶联合应用于乳腺肿块的术前诊断，两者联合后的灵敏性可上升至97%[7]。⑵有2个病灶术中行局部扩大切除，2枚结节均为乳腺囊性增生，考虑增生结节无明显包膜，组织疏松，切除后的标本肉眼上和手感上发现不了明显的病灶，所以行局部扩大切除，所以对怀疑为增生结节时，应做好仔细地描述并与手术医生沟通，并引起手术医生的注意。⑶腔镜的使用加上术前的金属丝定位大大增加了手术的费用及手术的门槛，导致此项技术暂时难以广泛的应用，但作为一种新的技术选择，仍可以满足部分患者的需求，具有一定的临床价值。

术前超声引导下导丝定位联合乳腔镜技术使一些距离乳头较远的病灶经乳晕旁切口切除变的简单可行，且与单纯的乳腔镜手术相比，手术时间短、腺体切除少、病理取材准确方便、无明显术后并发症，具有一定的临床应用价值。

[1]王岗，彭志海，侯名钟.乳晕周围双环切口乳房肿块切除术[J].临床外科学杂志，2003，11(3):189.

[2]罗燕.乳腺良性肿块手术切口的选择[J].中国当代医药，2010，17(19):248.

[3]高峰，刘玉堂，贾俊鹏，等.经乳晕缘孤形切口切除乳腺肿块587例[J].当代医学，2009，15(34):116-117.

[4]殷建武，赖淑珍，杨超.环乳晕切口切除乳腺良性肿瘤102例文献报道[J].中国当代医药，2011，18(26):190-191.

[5]孙宝臣，葛述科，郭文斌.乳腔镜治疗良性乳腺肿瘤的体会[J].中华乳腺病杂志(电子版)，2008，2(4):485-486.

[6]陈丽羽，钱超文，徐栋，等.超声引导细针定位在乳腺隐匿性病灶切除中的应用[J].临床超声医学杂志，2006，8(12):724-726.

[7]Kolb TM,Lichy J,Newhouse JH.Comparison of the performance of screening mammography,physical examination,and breast US and evaluation of factors that influence them:an analysis of 27,825 patient evaluations[J].Radiology,2002,225（1）:165-175.