王洁

异位妊娠是妇产科常见的急腹诊之一，发生率约为1/100，是孕产妇的主要死亡原因之一[1]。据国外文献资料统计，近年来发病率呈上升趋势，占所有妊娠总数的2%[2]，异位妊娠导致的孕产妇死亡率占产妇死亡率的10%[3]。本文对2007年12月～2011年1月上海市嘉定区安亭镇黄渡社区异位妊娠病人的临床资料进行分析，探讨如何在社区早期诊断异位妊娠，制定有效的干预措施并安全转诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年12月～2011年1月上海市嘉定区安亭镇黄渡社区异位妊娠病人，其中包括流动人口，本市户籍和婚嫁于本市户籍的外来人口。流动人口指夫妇双方均为外省市户口，婚嫁人口指男方为本市户籍，女方尚未取得本市户籍。

1.1.1 基本资料 年龄：18～45岁。婚姻：未婚：7例,已婚49例。户籍：本市户籍5例,1例未婚，4例已婚。婚嫁户籍1例，流动人口50例。

1.1.2 病史 停经：停经史49例，7例无停经史，其中17例常规停经检查。腹痛：腹痛25例，其中8例下腹剧烈疼痛，余为下腹隐痛。阴道出血：阴道不规则出血18例，无阴道大出血。妇科检查：下腹部压痛25例，伴反跳痛8例，宫颈举痛12例，一侧附件区扪及明显包块并压痛8例。避孕措施：结扎后4例，宫内节育器8例，口服避孕药（包括紧急避孕药）9例，无避孕措施25例。

1.2 诊断[4]⑴任何生育期妇女或有性生活的女性主诉停经，阴道不规则流血或突发月经提前者均应考虑“异位妊娠”。就诊时间内，须给予尿妊娠试验（必要时，测定血B-hcg)，明确是否妊娠。⑵腹痛或肛门坠涨感（里急后重）伴或不伴阴道不规则流血者应考虑异位妊娠伴腹腔内出血，及时给予腹腔穿刺（阴道后穹窿穿刺或腹壁穿刺）或B型超声检查，了解异位妊娠类型及有无腹腔内出血。⑶伴有面色苍白，脉搏快而细弱，晕厥或休克者应考虑异位妊娠伴腹腔内出血。30min内给予腹腔穿刺（阴道后穹窿穿刺或腹壁穿刺）或B型超声检查，以明确有无腹腔内出血。

2 结果

2.1 检查 每例均查尿妊娠试验，B超检查尿妊娠试验均阳性。

B超45例宫内未见孕囊，宫外见包块，其中18例伴后穹隆积液。1例提示宫内见孕囊，后穹隆未见积液，3d后同房后腹痛无阴道出血再次B超宫内未见孕囊，宫外见包块，伴后穹隆大量积液。

2.2 结果 56例病人均初步诊断异位妊娠，其中48例病人生命体征平稳，说明病情后自行转院，余8例病人因B超提示大量盆腔积液并伴有血压下降等休克症状，转院。8例中有1例失血性休克严重经本院抢救后由医师护送至转诊医院，以上病人均在本区二级医院进行治疗，预后良好。

经回访，保守治疗6例，腹腔镜手术12例，38例为常规腹部手术治疗，预后均良好。

3 讨论

3.1 提高异位妊娠在基层社区的早期诊断率 由于女性初潮以后到绝经以前，任何时期都有患异位妊娠的可能性，但大多数发生在20～49岁的妇女[5]。基层医院妇产科接诊的育龄期妇女中，流动人口占很大比重，且流动人口中2/3以上的人是小学和初中文化程度，文化的贫困直接导致他们对生殖健康卫生知识了解的贫乏[6]。大部分病人是由于被动原因去医院就诊，不愿主动接受医疗检查，医生对患者病史的采集，体格检查及相关辅助检查因文化及经济的因素可能遭到病人的不配合，从而影响到异位妊娠早期诊断和评估。一方面，加大对流动人口育龄期妇女生殖健康知识的普及，提高异位妊娠知识的知晓率，提高育龄期妇女对异位妊娠的重视度，转被动就诊为主动就诊，可大大提高异位妊娠的早期诊断率，大大减少异位妊娠腹腔内出血导致休克的危重病人数，同时可间接地减少了异位妊娠的病死率及降低孕产妇的死亡率。另一方面，B超作为无创检查异位妊娠的重要手段，可直观的观察到妊娠囊的部位、大小、胚胎是否存活、妊娠囊是否破裂以及破裂后形成盆腔积液的程度、估计出血量的多少、是否继发腹腔妊娠等[7]。在社区要重视B超对异位妊娠的诊断，应加强对基层社区妇幼保健医师的继续教育和对异位妊娠的强化培训，扎实妇产科基本知识和基本操作技能，提高对异位妊娠的诊疗水平，杜绝漏诊、误诊。

3.2 安全有效及时的转诊成为异位妊娠治疗的关键

基层社区诊断的可疑异位妊娠如何得到安全妥善的治疗成为就诊病人和医生关心的问题。异位妊娠的治疗有手术和药物保守两种方法，对于年轻、未生育、惧怕手术而又有适应证的患者，采用药物保守治疗是一种有效的治疗手段[8]。病例选择是否得当是腹腔镜手术成败的关键，如果异位妊娠出现失血性休克则不宜行腹腔镜手术[9]。及时有效的转诊给异位妊娠的保守治疗和微创手术提供宝贵的时间和机会。本文所有的病人均安全转院后保守或手术治疗，11%保守，21%腹腔镜手术，余为常规腹部手术，预后均良好。保守治疗及腹腔镜中未婚者3例，占未婚中42%，为其后妊娠及生育提供了更多机会。社区应与本区妇幼保健院及综合性二级医院建立起相对稳定的双向转诊关系，可求得及时的诊疗指导和转诊，必要时开通绿色通道抢救大出血危重病人。异位妊娠病人转诊前的病情告知和沟通关系到患者及家属对异位妊娠的重视；转诊方式关系到转诊途径的安全；转诊医院的落实关系到病人的治疗。本文经验，早期无症状的可疑异位妊娠病人经和患者及家属慎重而有效的病情交代后联系好转诊医院可自行转诊，可疑腹腔内出血生命体征平稳的病人经120转诊，腹腔内大出血伴休克的病人需在本院经抢救，病情稳定后快速绿色通道转诊。所有转诊病人在转诊后追踪转诊医院，落实治疗情况，严禁可疑异位妊娠病人的流失。

3.3 干预措施 ⑴异位妊娠患者对生殖健康知识的知晓率很低[10]，加大宣传力度，加强普及生殖健康知识是提高生殖健康水平，减少异位妊娠的有效途径之一。充分利用各种媒介的宣传方式，如电视，广播，宣传手册，对流动人口密集社区开展小讲座，开设异位妊娠小课堂，对广大育龄期妇女特别是流动人口进行生殖健康保健知识的宣传，普及异位妊娠的知识，提高妇女的自我保健意识，变被动看病为主动求诊，做到异位妊娠疾病的早期诊断早期治疗，减少因无知而延误诊治的悲剧。⑵加强对社区妇幼保健医师的培训，将异位妊娠的诊治列入每年妇科质控考核的内容之一。提高社区妇幼保健医师对异位妊娠病人的早期识别及处理大出血危重病人的能力，提高医师与患者及家属的沟通能力及技巧，做到一步转诊到位，为异位妊娠的后续治疗提供宝贵的时间和机会。⑶各区县妇幼保健院及二级综合医院应与社区基层建立双向转诊通道，并建立危重病人急救快速通道，保障基层社区异位妊娠转诊的通畅。

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