罗柳娥

研究证明，肺血栓栓塞（PTE）的病情危重、临床致死率较高，但经确诊并有效治疗的患者其病死率仅2%～8%[1]。老年急性肺血栓栓塞症患者因其基础病、影响疾病的易患因素较多，本研究旨在通过对老年急性肺血栓栓塞症的临床特征进行分析性研究，以减少误诊，提高疾病早期诊断率。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择2010年2月～2012年5月绥阳县中医院诊治的42例老年急性肺血栓栓塞症患者，其中男女比例为2：1（28/14）；年龄为60～79岁，平均年龄为69.7岁。基础疾病为：下肢深静脉血栓（DVT）32例，高血压患者33例，咯血患者8例，长期卧床者2例，心、肺疾病患者18例，下肢水肿患者19例，糖尿病患者22例，胸腔有积液患者2例，呼吸困难患者35例，脑血管疾病5例，血压下降患者7例。42例患者中仅有10例在发病后24h根据临床表现、胸部影像学检查及放射性核素扫描做出正确诊断，占23.8%；其余32例先后被误诊为：1例肺癌，17例肺炎，2例心绞痛，4例肺部慢性阻塞，8例冠心病。误诊时间一般为1～13h，误诊率达76.2%。

1.2 辅助检查 42例患者经过CT肺动脉造影（CTPA）后期肺动脉血管腔内血栓明显可见，血栓检出42例（100%）；以窦速、ST-T改变为主的心电图发生改变的39例（92.9%）；正常心电图患者3例；血浆D-二聚体＞ 500Lg/L 42例(100%)。动脉血氧分压小于80mmHg(1mmHg=0.133kPa)39例(92.9%)，动脉二氧化碳分压小于35mmHg 32例(76.2%)，26例肺动脉高压，13例右房右室扩大。

1.3 治疗 病人在RICU中密切观测其心肺肾等生命指标，42例患者均对症治疗，给予溶栓、抗凝治疗。

2 结果

病人经对症治疗后，20例好转，16例痊愈，6例死亡，患者死因均为大面积或次大面积急性肺血栓栓塞。

3 讨论

老年人群中PTE发病率较高，且发病率与年龄正相关[2]。再则，老年患者大多合并多种基础疾病，如心力衰竭、慢阻肺、心绞痛、心肌梗死等，病情症状以相互掩盖或混淆易误诊，从而造成错过最佳治疗时间，不能达到良好的治疗效果，甚至危害患者生命。PTE的临床表现缺乏特异性，而老年患者的病症常常不典型，且复杂多变，更易被误诊。国外研究发现肺栓塞漏诊率可高达67%，误诊率可高达63%。正确率仅为33%[3]。本组患者首诊误诊率高达76.2%，误诊率较高。

医学影像技术的发展可以比较可靠的检出患者病情[4]。研究指出，CTPA检查PTE时，若结果为阴性可排除PTE[5]。普通CT在检查肺血栓栓塞病情时，具有敏感性及特异性差的特点；螺旋CT的检查效果良好，肺动脉内血栓的检出率较高。因此CTPA是肺血栓栓塞的诊断的一种比较好的辅助手段。同时肺动脉造影、放射性核素肺通气磁共振肺血管造影、核素肺通气、灌注显像等[4]可以进一步提高肺血栓栓塞病情确诊率。研究指出下肢深静脉血栓（DVT）可对老年急性肺血栓栓塞症的确诊有指示作用[6]，本研究中患者出现下肢深静脉血栓（DVT）32例（76.2%），与文献报道相符。研究表明，血浆D-二聚体有助于排除急性PTE，其低于500g/L基本排除急性PTE[7]；本研究中，患者血浆D-二聚体＞500Lg/L 42例( 100.0%)，与上述报道一致。

PTE检查主要出现肺型P波、SⅠQ ⅢTⅢ、T波倒置、右束支传导阻滞、心肌缺血等。本组研究39名（92.9%）患者心电图发生改变的，主要表现为窦速、ST-T改变；动脉血氧分压小于80mmHg(1mmHg=0.133kPa)39例(92.9%)，动脉二氧化碳分压小于35mmHg 32例(76.2%)；肺动脉高压26例，右房右室扩大13例，应排查或者确诊PTE。

由上述可知，对原因不明的呼吸困难、肺动脉高压、咯血等，应尽早排查病因；有血流淤滞、血管内皮损伤、血液高凝状态等情况的病人应及时选择CTPA、心电图、D-二聚体、超声波等检查，以便及早明确诊断。

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