黑熙胜

（大理学院大理附属医院，云南大理 671000）

护理记录中存在的问题及应对措施

黑熙胜

（大理学院大理附属医院，云南大理 671000）

目的：探讨护理记录中存在的问题及应对措施。方法：对存在问题进行客观分析，增强法律意识，明确护理记录书写的重要性。结果：护理记录中存在的问题依次为：①医护记录不一致；②记录简单不准确，重点不突出，内容缺乏连续性等；③护理记录前后矛盾。结论：护士在不断提高专业技术水平的同时，还应增强法律意识，提高综合素质。

护理记录；问题；应对措施

为了提高护理记录书写质量〔1〕，通过对护理记录进行检查，查找记录中存在的问题，针对存在问题提出应对措施，使护士真正认识到护理记录的重要性，防范护患纠纷，保障护患双方的合法权益。

1 存在问题

1.1 医护记录不一致 由于医护文书分开记录，医护间缺乏沟通与协调，导致护理记录内容与医嘱、医嘱记录相矛盾。例如：护理记录为10：00突发神志不清，呼吸心跳停止，而医生记录为10：30突发病情变化；护士记录患者解黑便3次，医生记录患者大便正常；护士记录患者青霉素过敏，医生记录无药物过敏史。一份病历前后不一致，相互矛盾，这种护理记录一旦出现，如医患双方出现医疗纠纷，且该记录能证明医疗护理行为已构成医疗事故时，医院将面临败诉风险。

1.2 护理记录内容简单不明确，缺乏连续性 护理记录内容应着重体现对病人的病情观察，已经解决及需要进一步解决的护理问题，以及采取了哪些护理措施，它是提供连续性护理的依据〔2〕。……