黄烈平 黄宁 邓晓姝 陈绪道

（1.柳州市人民医院 口腔科，柳州545006；2.四川大学华西口腔医院 正畸科，成都610041；3.四川电力医院 口腔科，成都610051；4.达州市第二人民医院 口腔科，达州635000）

唇腭裂是常见的先天性畸形之一。早期的唇裂及腭裂修复术解决了患者唇部及腭部的畸形，但牙槽突裂依然存在。牙槽突裂使上颌骨的连续性中断，不利于牙齿的萌出、全面正畸治疗及以后可能的正颌、修复治疗。为了恢复上颌骨及上牙槽骨的连续性，牙槽突裂植骨术已经成为唇腭裂序列治疗的重要组成部分。牙槽突裂植骨术可以恢复上颌牙弓的完整性及上颌骨的稳定性，矫正鼻底塌陷，关闭口鼻漏，并为正畸—正颌及修复治疗打下基础。然而，完全性唇腭裂患者常出现上颌骨严重发育不足和上牙弓狭窄的现象，在行牙槽突裂植骨术前正畸时，如何快速、有效地扩大上牙弓，成为一个十分重要的问题。本研究旨在探讨使用半固定式四眼圈簧矫治器扩大唇腭裂患者上牙弓的使用方法和注意事项，为唇腭裂正畸治疗提供参考。

1 材料和方法

1.1 临床资料

选择四川大学华西口腔医院正畸科收治的完全性单侧及双侧唇腭裂患者15例为研究对象。15例患者中，男8例，女7例；单侧唇腭裂10例，双侧唇腭裂5例；年龄8～12岁，平均9.5岁。所有患者已在婴幼儿时期进行了唇腭裂外科修复术。经外科会诊，现阶段拟行牙槽突裂植骨术，术前需先进行正畸治疗。经正畸检查、诊断并分析后，患者的上牙弓狭窄，需要先行上牙弓扩弓治疗。扩弓方式采用半固定式四眼圈簧扩弓。

1.2 半固定式四眼圈簧扩弓法

1.2.1 半固定式四眼圈簧的制作过程 1）患者初诊时取上颌印模并灌模，上颌第一磨牙处分牙。2）在石膏工作模型上，采用0.8 mm不锈钢丝制作四眼圈簧，前部的2个螺旋圈约在上颌乳尖牙（替牙期）或尖牙（恒牙期）的远中，后部螺旋圈约在腭侧管处，不能太过后置，以免影响腭部运动。四眼圈簧的不锈钢丝需离开黏膜2 mm，以避免压迫黏膜；侧方臂应与牙外形一致，尽量向前延伸至前牙的舌侧面（图1）。3）1周后患者复诊，试戴上颌第一磨牙带环，合适后在带环腭侧做标记，取下带环，在其腭侧焊接腭侧管，带环黏固就位后，插入已制作完成的四眼圈簧，以结扎橡皮圈或者结扎丝固定。4）下次复诊时解除结扎圈，可方便地取出四眼圈簧以加力和调整。

图1 半固定式四眼圈簧Fig 1 Semi-attached quad-helix appliance

1.2.2 半固定式四眼圈簧的加力方法 患者首次戴入四眼圈簧时不加力，被动插入即可，以使患者适应。3～4周复诊时开始加力，将梯形钳的圆喙插入四眼圈簧的4个小圈中并夹持紧，用手扩大侧方的伸展臂，每次使伸展臂向侧方扩大2～3 mm，然后将四眼圈簧插入上颌第一磨牙带环的腭侧管内，结扎丝或结扎橡皮圈固定。半固定式四眼圈簧后面2个小圈加力，可扩大上牙弓的中、前份；前面2个小圈加力，可扩大上牙弓的后份。

1.2.3 术前正畸治疗及牙槽突裂植骨术 当唇腭裂患者上牙弓已扩大，后牙建立覆盖并适量过矫治后，上颌黏固固定矫治器，开始排列上牙列，竖直牙轴，缩小牙槽突裂的间隙，为牙槽突裂植骨术做准备。当上牙列基本排列整齐、牙槽突裂间隙减小且裂隙侧牙齿的牙轴竖直后，可由外科医生进行牙槽突裂植骨术。

1.3 效果评价

使用分规及直尺，在患者扩弓治疗前、每次复诊、扩弓治疗结束及保持阶段，在口内直接测量，记录上颌左右尖牙间、左右第一前磨牙间和左右第一磨牙间宽度的变化，评价扩弓效果。

2 结果

15例上牙弓狭窄的完全性唇腭裂患者，经过半固定式四眼圈簧扩弓矫治器治疗，其上颌左右尖牙间、第一前磨牙间和第一磨牙间宽度的变化见表1。由表1可见，15例患者在5个月左右的治疗时间内均有效地扩大了上牙弓。

表1 15例患者上牙弓扩弓前后的测量结果Tab 1 Measurements of 15 patients’upper dental arch before and after expanding mm

上牙弓扩大后疗效稳定，配合后期的固定正畸治疗，上牙列基本排列整齐，牙槽突裂间隙减小，牙弓为较规则的弧形，为牙槽突裂植骨术提供了良好的条件。牙槽突裂植骨术后，上颌骨连续性得以恢复，唇部得到良好的骨性支撑，面型得以改善。

典型病例 患者男性，13 岁，左侧完全性唇腭裂术后就诊，要求矫治。检查：恒牙列初期，上颌骨发育不足，上牙弓狭窄，全牙列反，上牙列重度拥挤，A5埋伏阻生，下牙列中度拥挤（图2～5）。诊断：唇腭裂术后畸形，骨性Ⅲ类错，安氏Ⅲ类错，垂直生长型，凹面型。治疗计划：1）牙槽突裂植骨术前正畸治疗，先采用半固定式四眼圈簧扩大上牙弓，然后根据扩弓情况决定是否拔牙，再采用固定矫治器排齐上牙列，最后由外科医生行牙槽突裂植骨术；2）植骨术后继续正畸治疗1～3个月，进入保持期；3）待患者生长发育期结束后，再次评估畸形情况，决定是进行正畸掩饰治疗还是正畸—正颌联合治疗。扩弓效果：采用半固定式四眼圈簧扩弓，疗效确切。治疗中扩弓后的情况见图6、7。

图2 患者术前正面像（左）和侧面像（右）Fig 2 Preoperative front photo（left）and profile（right）of the patient

图3 患者术前口内像Fig 3 Preoperative intraoral photos of the patient

图4 患者术前全景片Fig 4 Preoperative panorama of the patient

图5 患者术前头颅定位侧位片Fig 5 Preoperative cephalometric lateral radiograph of the patient

图6 患者治疗中扩弓后正面像（左）和侧面像（右）Fig 6 Front photo（left）and profile（right）after expanding the upper dental arch of the patient

图7 患者治疗中扩弓后口内像Fig 7 Intraoral photos after expanding the upper dental arch of the patient

3 讨论

唇腭裂是常见的先天性畸形之一。完全性唇腭裂患者的上颌骨常常严重发育不足，面中部凹陷，咀嚼功能降低，并可以产生严重的心理问题。目前唇腭裂的治疗已发展到团队序列治疗，可以明显提高治疗效果。多数完全性唇腭裂患者伴有上牙弓狭窄。在行牙槽突裂植骨术前正畸扩弓时，扩弓的方法较多，可以采用活动式矫治器扩弓，也可采用固定式矫治器扩弓，包括快速扩弓螺旋、弓丝、四眼圈簧、“W”形扩弓簧等。这些方法各有优缺点。但如何快速、有效、方便地扩大上牙弓，是十分重要的问题。本研究采用半固定式四眼圈簧扩大上牙弓。

半固定式四眼圈簧的作用原理是：戴入后对牙弓产生持续的横向力，通过牙的颊向移动及上颌基骨的扩大达到扩大上牙弓的目的[1-2]。观察本研究病例扩弓后牙弓的形态可以发现：四眼圈簧对磨牙的主要作用是使磨牙产生颊向倾斜，伴随一定的颌骨矫形扩大，其中尖牙、前磨牙及磨牙区均可产生较多的颊向移动，从而扩大了上牙弓。

半固定式四眼圈簧的优点：取戴方便，容易调整，无需患者配合，患者不会自行取下，疗效稳定；缺点：弯制不恰当容易刺激黏膜[3]，有时容易折断。

临床应用中，应根据患者上牙弓的不同狭窄区域，分别调整四眼圈簧的4个加力圈，实现牙弓前、中、后不同部位的扩弓。

唇腭裂患者进行牙槽突裂植骨手术，可以恢复上颌骨及上牙弓的连续性和稳定性，为后续牙齿的萌出提供骨性空间，有利于恒尖牙的萌出[4]；此外，植骨术后能改善鼻底部的塌陷，同时关闭存在的口鼻瘘。目前多认为牙槽突裂植骨术最好在患者9～11岁时进行，术前通常需要正畸治疗，为植骨创造条件，提高植骨的成功率。植骨手术后3～4周，即可开始术后正畸治疗。

唇腭裂患者通过术前正畸治疗及牙槽突裂植骨术，牙列可以拥有较好的美观效果，恢复上颌骨及上牙弓的连续性，提高了患者的生活质量与自信心，为今后可能进行的治疗打下了良好的基础。

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