赵奇 吴艳

（北京大学口腔医院门诊部 牙体牙髓科，北京100034）

自从1955年美国学者Buonocore[1]发现使用磷酸酸蚀牙齿釉质的表面可以获得更为可靠的树脂粘接效果后，复合树脂充填修复技术才得以在牙科治疗中获得了更为迅速和长足的发展[2]。但是，复合树脂的修复效果与操作者的理论知识和操作技能熟练程度有关。树脂修复要对剩余牙体组织进行有效的处理，即选择理想的粘接剂和合理的粘接操作，选择恰当的树脂进行合理的充填修复。树脂分层充填技术主要是基于光固化树脂的固化特性和美学需要所采取的操作步骤和技巧。本文对树脂的分层操作进行描述。

1 光照充分

无论是LED还是卤素光固化灯，应该的输出功率要高于800 mW·cm-2，光源与复合树脂的距离应尽可能接近，一般要求1～3 mm，过远会影响光固化的深度。为了尽可能避免出现树脂固化时趋光聚合收缩的应力现象和表层固化强于底层的现象，渐强的灯照效果比较理想。考虑到光固化树脂是通过光照引发树脂的固化过程，必然要考虑到光的透照深度和时间，一般而言可靠的透照深度为2 mm，建议的光照时间为40 s[3]。这在临床上就要求在树脂充填时每层厚度要限制在2 mm厚度范围（图1）。由于在树脂修复过程中可能要根据美学的考虑选择不同通透性和颜色的材料，此时就要考虑到对于通透性差或颜色较深的树脂应该延长光照时间，从而得到充分的固化效果。

图1 后牙缺损分层修复示意图Fig 1 Schematic diagram oflayered restoration of posterior tooth defects

2 视觉效果

分层充填的修复方式主要应用在前牙的美学修复，目的是得到一个与自然牙齿相匹配的视觉效果。自然牙齿的普遍色彩分析如下。

2.1 前牙自颈部向切端分层选色

自然牙齿的颜色是由釉质和牙本质的颜色所体现的。牙尖部分主要是釉质的颜色，牙齿的中部体现的是釉质和牙本质综合色，牙齿颈部由于釉质渐薄所以主要体现的是牙本质色。因此，前牙从颈部到切端依次是深色、主体色和浅透明色（图2）。临床医师一般应该考虑从此方面着手配色。

图2 前牙自颈部向切端分层选色示意图Fig 2 Anterior teeth from the neck to the cut ends oflayered color map

2.2 从通透性考虑要选择不同透明度的树脂

当牙齿尤其是前牙切端出现贯通缺损时，应该在配色的同时考虑到牙齿在釉质和牙本质的通透性或透明性，分别使用不同透明特性的树脂（图3），这里包括了釉质色、牙本质色、透明色、本体色、遮色剂等不同树脂，以此获得更加贴近自然、有立体色泽感觉的修复效果。

图3 前牙贯通缺损侧面观，分层选色示意图Fig 3 Anterior teeth through defects in lateral view,layered color map

3 为了减少固化收缩带来的缺陷采用斜分层充填方式

3.1 斜分层充填方式

树脂固化造成体积的收缩是公认的现象，一般认为树脂固化的收缩率为2%～7%，这种收缩现象会造成修复体与牙体组织之间的牵拉张力，甚至可能造成不密合的修复缺陷。为了尽可能减少收缩造成的不良效果，可以通过充填术式来尽可能的弥补。也就是说一个缺损如果分次分层充填固化就可以将一个较大的收缩张力化整为零、化解为最小，从而尽可能的弥补收缩造成的不良后果。依此考虑在深洞的充填修复时首先在洞底做一个小于0.2 mm厚度的平铺层（衬层技术），光照固化。而后再进行小于2 mm斜分层树脂充填术式（图1）。这里不主张水平的充填术式，主要目的是为了避免对侧牵拉张力的出现，而斜分层术式可以使得树脂在固化时趋向洞壁聚缩。

3.2 衬层技术的临床应用

衬层技术是使用薄层的光固化玻璃离子水门汀或者流动树脂先期在洞底进行涂衬（相应处理后），厚度小于0.2 mm。目的是减少窝洞体积，从而达到减少复合树脂收缩率的影响。衬层材料填料量低，流动性强，固化时易于通过表面凹陷变形来补偿树脂的聚合收缩，其置于充填材料与牙面中间还可以起到应力吸收层的作用。应该注意的是衬层材料的强度不及树脂充填材料，所以不可过厚。还要注意的是衬层材料不可以到达洞缘，因为其强度相对充填树脂弱。

4 修复强度

4.1 软衬效果

前述的衬层技术不仅是为了减少充填树脂的体积，同时也可以作为树脂修复的缓冲垫。当大块的树脂充填时其固化产生的收缩张力可以由衬层材料所缓冲。

4.2 强度和耐磨问题

根据要修复的部位选择与釉质或牙本质强度和耐磨性接近的树脂（图1）。

4.2.1 咬合面的考虑 青中年患者（牙齿表层尚有较厚的釉质）咬合面缺损时使用高强度树脂，选择与釉质强度和磨损率近似的后牙专用树脂；中老年患者（由于磨损的原因釉质已经磨耗缺失）咬合面缺损时使用前后牙通用树脂，目的是希望充填材料的磨损率和强度能够与牙本质接近，在牙齿长期的使用过程中可以与牙体组织的磨损一致，从而保证修复效果。

4.2.2 邻接面的考虑 邻面接触点的部位选用高强度树脂，目的是修复好邻面接触点，不要因为材料的不耐磨而出现接触点的过早丧失，由此引起食物嵌塞带来的牙体牙周疾病[4-5]（图4）。

图4 后牙邻接面缺损选择高强度树脂示意图Fig 4 Schematic diagram of posterior teeth adjacent surface defects of high strength resin

5 结束语

树脂的分层充填技术主要是基于以上几种考虑来进行的。其目的就是尽可能的规避光固化树脂的固化特点所造成的修复缺陷。随着科技的进步，树脂材料固化收缩率的降低和光照固化灯的不断改进，使其穿透性增加，大大克服了树脂的固化收缩特性，充填术式因此还会有不断地变化，但其趋势是简化操作。

另一方面，随着光固化树脂牙齿美学修复的不断细化，分层美学修复将更加注重细节和个性化，将美学牙科和艺术融为一体将是相当一部分牙科医生追求的工作享受。

[1]Buonocore MG.A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces[J].J Dent Res,1955,34（6）：849-853.

[2]陈治清.口腔材料学[M].3版.北京：人民卫生出版社,2008：63-73.

Chen Zhiqing.Science of dental materials[M].3rd ed.Beijing：People’s Medical Publishing House,2008：63-73.

[3]郝新青,罗梦,冷鑫,等.三种光固化灯在不同照射距离对复合树脂固化的影响[J].口腔材料器械杂志,2011,20（2）：71-74.

Hao Xinqing,Luo Meng,Leng Xin,et al.Curing performance of three different curing lights at different distances for a resin composite[J].Chin J Dent Materials Devices,2011,20（2）：71-74.

[4]Hancock EB,Mayo CV,Schwab RR,et al.Influence of interdental contacts on periodontal status[J].J Periodontol,1980,51（8）：445-449.

[5]Loomans BA,Opdam NJ,Roeters JF,et al.Influence of composite resin consistency and placement technique on proximal contact tightness of Class Ⅱrestorations[J].J Adhes Dent,2006,8（5）：305-310.