马培凌

(广西南宁市横县人民医院泌尿外科，横县 530300)

基层医院开展经尿道前列腺电切术275例体会

马培凌

(广西南宁市横县人民医院泌尿外科，横县 530300)

经尿道前列腺电切术;经尿道电切综合征;基层医院

前列腺增生症(BPH)是老年男性常见病及多发病之一，常常会引起排尿困难、急性尿潴留、反复尿路感染、肉眼血尿、膀胱结石甚至肾功能不全等临床表现，其对患者的生活、工作带来极大的影响，手术一直是主要的治疗手段。经尿道前列腺电切术(TURP)治疗老年前列腺增生在国际上已有50多年历史，近年在国内已经得到广泛开展，被确定为首选手术方式，前列腺增生手术的“金标准”［1］。我院自2004年3月至2012年01月对275例前列腺增生患者用TURP治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组275例患者，年龄49～88岁，平均年龄67岁。术前经腹部B超测量前列腺重量，按公式:重量=1/6×π×左右径×前后径×上下径计算。术前国际前列腺症状评分(IPSS)≥7，最大尿流率(MFR)＜15 ml/s，剩余尿量＞60 mL，肛门指诊、B超、PSA检查排除前列腺癌，所有患者均有典型的下尿路梗阻症状，其中约3/4(223例)的患者有尿潴留病史，上尿路扩张积水及肾功能损害51例，57例并发膀胱结石，严重血尿9例，腹股沟斜疝19例，8例并发浅表性膀胱癌，83例并发心脑血管、肝、肺、糖尿病等方面的疾病。

1.2 手术方法 蛛网膜下腔阻滞麻醉联合连续硬脊膜外腔阻滞麻醉，使用奥林巴斯电切镜，电切输出功率为110～120 W，电凝功率为60～70 W，冲洗液选用5%葡萄糖溶液，冲洗高度为40～60 cm，经尿道置入电切镜，了解前列腺大小、精阜位置及尿道膀胱内情况。常规从6点处开始电切前列腺，近端以膀胱颈为界，远端以精阜为界，深达前列腺包膜，顺次电切前列腺中叶、左侧叶及右侧叶，最后修整尖部及膀胱颈处，尽量使三角区颈部平坦，尖部精阜两侧对称。彻底止血后，将切除的腺体碎块全部冲吸出，置入20F～22 F三腔气囊导尿管，气囊注水40～60 mL，并稍牵拉压迫膀胱颈。术后生理盐水持续膀胱冲洗，术后立即常规查血常规及血生化。

2 结果

手术时间为 40～160 min，平均 72 min，术中输血0～400 mL，切除前列腺组织15～80 g，平均43 g，术后持续冲洗2～5 d，4～7 d拔除导尿管，排尿通畅出院。有4例患者拔除导尿管后仍排尿困难，经再次保留导尿5～7 d，再次拔除导尿管后排尿通畅出院。5例术中转开放手术，6例术后发生经尿道电切综合征(TURS)，经使用3%氯化钠外，酌情加用速尿及地塞米松后，6例TURS患者全部抢救成功。42例有短暂尿失禁，经提肛收腹训练后3 d至半年好转，无真性尿失禁。本组无术中、术后死亡。出院后2周～3个月内有12例患者因过度活动引起严重血尿再次住院治疗，给予经尿道清除血块、留置三腔气囊导尿管膀胱冲洗、药物止血后均痊愈出院。5例尿道外口狭窄，经尿道扩张后好转。1～8年再次手术13例，5例为膀胱颈部狭窄，8例再次手术后病理证实为前列腺癌。本组有57例并发膀胱结石，先行气压弹道碎石或膀胱镜大力碎石后再行TURP。19例腹股沟斜疝患者同期先行腹股沟斜疝修补术后再行TURP。8例并发浅表性膀胱癌病人，先行 TURBt后再接着行TURP。

3 讨论

TURP的适应证为出现中重度膀胱出口梗阻症状，且对药物治疗无效的患者。前列腺体积一般不应超过80 g，手术时间最好控制在2 h以内，否则会增加手术并发症的发生率。现总结我院在近8年来对275例BPH TURP的经验体会。

3.1 术前处理 BPH患者常合并多种内科疾病，这会使手术后病情复杂化，并会增加手术风险，充分的术前准备可减少手术并发症的发生，利于术后康复。因此术前要严格把握好前列腺增生手术的适应证、禁忌证，尤其要重视心、肝、脑、肺、肾功能的检查，发现异常后作相应处理，使并存的疾病控制在稳定期。对慢性尿潴留致肾功能损害者，术前应留置导尿管1周以上，复查确定肾功能基本恢复，凝血功能正常。高血压患者的术前血压必须控制在正常或接近正常，心肌梗死病人应尽量推迟到心梗病情稳定后6个月再行手术，糖尿病患者控制餐后2 h血糖8～11 mmol/L以下方考虑手术，合并尿路感染者术前应进行抗感染治疗。

3.2 前列腺电切手术要求、技巧 TURP术中的主要并发症为出血、包膜穿孔、尿失禁和冲洗液吸收，手术操作要注意预防发生各种并发症。①要熟练掌握膀胱镜操作，熟悉前列腺形态、腔内解剖及周围组织的解剖结构。手术时从始至终要有整体观念，要了解前列腺为栗子形［2］，要按照一定的弧度进行电切。②入镜:插入电切镜时忌动作粗暴，对于尿道外口稍小的病人，可先行尿道扩张或内切开，充分润滑，入镜鞘时应保持倾斜向上的挺进方式，或将镜鞘插入前尿道后改为直视下进镜。进镜后首先了解前列腺部尿道、精阜的解剖及膀胱内景检查。对伴发肿瘤或结石，则先行肿瘤电切术或碎石治疗再行TURP。对伴发较大膀胱憩室的应改开放性手术。③选择适合自己的电切方法。选择什么样的电切方法并不重要，重要的是要适合自己的方法，初学者可以尝试应用各种不同的方法，熟练后根据自己的习惯、爱好及熟练程度来选择。一般分三个区进行切除，膀胱颈区、前列腺中区、尖区。④膀胱颈部:前列腺电切近端的标志是横行走向的膀胱颈部白色环状纤维，一旦这种环状纤维显露后，就不需要再切了。前列腺较大的病人，膀胱颈部前列腺组织易翻入膀胱腔内，形成活瓣，必须注意切除。⑤循序渐进切除腺体:前列腺增生腺体创面一般呈黄白色或灰白色，呈棉絮或细小颗粒状。尽可能彻底切除前列腺增生组织达外科包膜，外科包膜为白色致密色泽，穿破包膜可见包膜外黄色带闪光的细小颗粒，呈泡沫海绵状脂肪。估计接近包膜时应小心，采取薄片切除，尽量避免切穿包膜。一旦发生穿孔应在最短时间内结束手术。⑥尖部切除:要求在膀胱空虚的状态下进行，术中时刻注意观察精阜的位置，应在确切的腺体组织上进行，切割时一般不要超过精阜的远端，以防止尿道外括约肌损伤。但部分病人腺体远端也有超越精阜存在的，要点是在看清楚前列腺组织的同时，切除到包膜。外括约肌与前列腺腺体的鉴别要点是:因外括约肌被固定，没有可动性，而前列腺有一定的可动性，因此，将电切镜前后活动后，两者之间的黏膜折叠，成为衣褶状，在衣褶的近内侧终止切除的话，不会引起括约肌障碍［3］。尖部处理完毕后，排空膀胱，将镜鞘退出到外括约肌远端，然后缓慢前进，这样容易观察是否还有残存的腺体组织，如精阜部位尿道呈“圆筒”状且无腺体组织移位形成“活瓣”，表示已达到了切除目的。有许多病人在切至精阜前方或两侧时，会发现结石，只要出现结石，即证明已临近前列腺包膜，无需继续深切，只需将结石清除干净即可。⑦关于止血:在病人离开手术室前，必须有满意的止血。手术中重视对动脉出血的电凝止血，当出血明显时，应及时、可靠的止血后才可继续切除，以防影响视野而增加病人出血及手术风险。一般动脉性出血多位于膀胱颈部附近的5点和7点、11点和1点及精囊附近处。手术准备结束的最后，血压的稳定有利于判定出血点，部分病人术中血压过低，会影响出血点的观察，术后血压回升有增加出血的风险。手术最后电凝膀胱颈部的出血点有利于减少术后出血。在止血时，只要使用普通的电切环电极就完全可以了，不提倡使用滚动电极过分地“地毯式”凝固止血，以免日后造成远期瘢痕增生的可能。尖部尽量用小电流电凝止血。如系静脉窦出血，经适当牵拉导尿管后，一般3～5 min后冲洗液即转清。⑧关于TURS:TURS是TURP最主要、最严重的并发症。在基层医院因受经济条件限制，我院采用5%葡萄糖作冲洗液有增加经尿道前列腺电切综合征的危险。但术中只要尽量减少静脉窦开放及包膜穿孔，尽量缩短手术时间，保持低压膀胱灌洗是可以减少经尿道前列腺电切综合征的发生的。冲洗液压力的调节原则是保证术野清晰，没有必要将冲洗速度调至最大，必要时可行耻骨上穿刺引流以保持膀胱内低压。手术时间超过60 min者，常规肌肉内注射呋塞米20～40 mg、3%氯化钠，酌情加用地塞米松。本组发生TURS者6例(2.2%)，全部抢救成功。

3.3 术后处理 手术结束后常规行血常规、肾功能、电解质、血糖检查以了解失血及电解质等情况，对发生的异常情况及时纠正。术后膀胱冲洗的流出液比较红，可将纱布条扎于尿管上压迫阴茎或将导尿管牵拉、固定于下腹耻骨上或大腿［4］，使导尿管气囊压迫膀胱颈部可起到止血作用，压迫时间一般不超过24～48 h。部分病人术后血压较高亦引起出血，适当控制血压可减少出血。术后生理盐水持续冲洗膀胱2～4 d，注意保持尿管引流通畅，如有血块或组织碎块堵塞，应及时清除或更换尿管以免引起大出血及增加病人不适。术后留置导尿管5～7 d，观察膀胱冲洗液清后1～2 d再拔除尿管，拔除尿管前注意观察尿道外口有无黏膜水肿，如尿道水肿较重应适当延长留置尿管时间，拔除尿管后观察1 d，如排尿顺畅可出院。嘱患者术后3个月内避免过多活动，以防止前列腺窝创面再次大出血。

总之，TURP是治疗前列腺增生手术的巨大进步，TURP加快了手术进度，增加了精确性，提高了手术效率，具有治愈率高、疗效好、损伤小、痛苦小、费用低、并发症少、住院时间短、恢复快等优点［5］，符合现代微创手术理念，基层医生经过一定的操作技能训练后亦能很快掌握，适宜在基层医院开展、应用。

［1］ 那彦群，叶章群，孙光主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2009年版)［M］.北京:人民卫生出版社，2009:116.

［2］ 丁自海，李忠华，苏泽轩主编.泌尿外科临床解剖学图谱［M］.济南:山东科学技术出版社，2005:275.

［3］ (日)大岛博幸等主编，郭时英等主译.实用泌尿外科手术彩色图谱［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，2003:240.

［4］ 赵世和.经尿道前列腺汽化切除术后留置尿管三种固定方法比较［J］.现代泌尿外科杂志，2010，1:67 －68.

［5］ 任宝明.经尿道电切治疗高危前列腺增生症［J］.临床泌尿外科杂志，2007，6(1):52.

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1673-6575(2012)05-0541-02

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