甘精华 农文政 陈 晓

(广西民族医院妇产科，南宁市 530001)

腹腔镜下大子宫全切除术的临床分析

甘精华 农文政 陈 晓

(广西民族医院妇产科，南宁市 530001)

目的探讨腹腔镜下大子宫切除(子宫≥12周)的可行性及安全性。方法回顾性分析2008年1月至2012年1月在我院行腹腔镜下大子宫(12～20周)切除术83例患者的临床资料。结果83例均在腹腔镜下成功完成手术，无1例中转开腹。手术时间43～128 min，平均90 min;术中出血量80～300 mL，平均120 mL;术后住院3～5 d，平均3.5 d;术后膀胱瘘1例，无切口感染，无输尿管、直肠损伤。结论腹腔镜下大子宫切除术创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短、并发症少。

腹腔镜;大子宫切除术;子宫肌瘤;子宫腺肌瘤

过去国内外很多学者均主张腹腔镜子宫切除的大小不应超过12孕周［1］，但随着妇科微创技术的发展，腹腔镜下全子宫切除术已成为常规手术。现对我科2008年1月至2012年1月行腹腔镜下大子宫全切除83例患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨腹腔下大子宫全切除的可行性及安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2012年1月在我科因子宫良性病变行子宫全切的大子宫患者83例。病例入选条件:①无生育要求;②无腹部及盆腔手术史;③妇检:子宫活动，无粘连，子宫增大超过孕12周;④B超检查提示:子宫肌瘤或子宫腺肌病等良性疾病，且肌瘤位于宫体部，测量子宫纵向径线＞14 cm、子宫横向径线＞10 cm;⑤宫颈细胞学检查、宫颈组织病检及子宫内膜诊刮除外宫颈及子宫内膜恶性病变。入选 83例患者年龄 37～54岁，平均(44.38±1.28)岁，其中子宫肌瘤41例，子宫肌瘤合并宫颈息肉8例，子宫肌瘤合并宫颈上皮内瘤变5例，子宫腺肌病18例，子宫腺肌病合并肌瘤10例，子宫腺肌病合并内膜中度不典型增生1例，中－重度贫血62例。

1.2 手术方法 全部病例均采用气管插管全麻。腹腔镜采用美国史塞克公司产品，由有经验的医生操作。患者取膀胱截石位，采用三孔法，气腹形成后头低臀高位30度，置镜孔取脐上缘以上(根据宫底高度，于脐与剑突之间，距宫底约6～8 cm处)，两下腹均视子宫大小于左下腹12 mm套管和右下腹5 mm套管为操作孔，放置举宫杯操纵子宫，腹腔镜探查盆腔，如有粘连用单极电钩松解粘连。LigaSure依次离断双侧圆韧带、输卵管间质部及卵巢固有韧带(需要切除双侧附件者则凝切双侧漏斗血管)、阔韧带前后叶，下缘达膀胱腹膜反折水平。单极电钩打开腹膜反折，钝锐性分离膀胱宫颈间隙，下推膀胱至举宫杯口缘下约1 cm。LigaSure钳头直接紧贴宫颈峡部钳夹闭合子宫动静脉，不切断，1号薇荞线自制套圈套扎宫颈峡部，取出举宫杯，拉紧。扩大左下腹穿刺孔至1.5 cm，旋切器于套扎线上约2～3 cm处旋切大部分宫体及肌瘤。再次放置举宫杯，LigaSure紧贴宫颈切断主韧带至杯口缘下约1 cm，如骶韧带无增厚或缩短者则不必单独处理。用单极电钩在杯口缘上环形凝切阴道穹窿一周，旋切剩余的子宫离体并经阴道取出。0/2可吸收线经阴道缝合阴道残端，腹腔镜下甲硝唑注射液冲洗盆腔，检查无出血再间断缝合盆底腹膜。

2 结果

本文83例患者手术均在腹腔镜下顺利完成，手术时间43～128 min，平均 90 min，术中出血量 80～300 mL，平均120 mL，切除子宫重量490～1 600 g，平均850 g。术后6 h流质饮食，留置尿管 24h。3例患者术后体温37.5℃ ～39℃，术后1～3 d恢复正常。术后住院3～5 d，平均3.5 d。术后2周出现膀胱瘘1例，留置导尿管1个月，瘘口自行愈合，无需行修补术。

3 讨论

3.1 腹腔镜下大子宫切除的可行性及安全性 大子宫占据整个盆腔，盆腔空间狭窄，腹腔镜下切除子宫术野小，操作困难，容易造成损伤及出血，故对超过12孕周大小的大子宫切除仍存在争议。随着腔镜设备及手术器械不断更新及新功能的增加，手术医师腹腔镜手术操作技术不断娴熟，腹腔镜手术的适应证在不断地扩大。有研究［2］提出大子宫不是腹腔镜全子宫切除术的禁忌证，近几年来已有众多文献［3，4］报道有关腹腔镜下大子宫切除的手术。本文83例患者子宫大小均大于妊娠12周子宫，最大达孕20周大小，子宫重量达1 600 g，术中根据宫底高度将置镜孔及操作孔相应上移，同时先闭合子宫血管，阻断宫体血供，旋切大部分宫体及肌瘤，扩大操作空间，为大子宫切除创造条件。本组病例在腹腔镜下均能顺利完成手术，且手术时间短、出血少、术后恢复快、住院时间短，充分说明了腹腔镜下行大子宫切除是安全可行的。

3.2 腹腔镜下大子宫切除术需要注意的问题 目前腹腔镜下大子宫切除仍存在术中术野不能充分暴露、出血多、手术时间长等不足。该手术能否顺利完成及并发症的发生与盆腔粘连程度、肌瘤部位、手术器械配置及术者的手术经验、娴熟程度等多种因素有关。如何能顺利完成手术及避免并发症的发生，笔者有以下体会:①病例的选择及术前充分评估:入选病例无盆腹腔手术史，子宫与周围无粘连，宫旁组织软，无增厚，肌瘤位于宫体部。术前仔细妇科检查，了解子宫活动度、高度及宽度、肌瘤部位。如果宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、宫体横径过宽则会造成盆腔间隙过窄，摆动子宫困难，解剖变异不清，增加手术难度，出血多，易造成副损伤。②手术器械的配置:LigaSure是目前较理想的集凝固、止血、切割为一体的腔镜闭合－切割器，其少烟、少焦痂、术野清晰、热传导小，无需切开分离组织而直接闭合组织束，不用更换器械，血管凝固闭合可靠，数分钟内就能安全、迅速地切除附件、子宫韧带、子宫血管及宫旁组织，可达到镜下“无血”手术，同时缩短了手术时间。腹腔镜下全子宫切术容易导致损伤的主要步骤是:下推膀胱界限不清导致出血及膀胱损伤;处理子宫血管时出血，止血易损伤输尿管;处理主韧带输尿管热损伤;切开穹窿时指示不清，环切时漏气，阴道填塞纱布使输尿管推向宫旁，增加输尿管损伤几率。运用举宫杯可使膀胱宫颈间隙清晰，容易下推，减少出血及膀胱损伤;向头侧及一侧上顶、摆动举宫杯，可使输尿管向下滑落，远离子宫血管及宫旁，止血及切除主骶韧带时不易损伤输尿管;选择适宜规格的举宫杯，杯壁与阴道充分接触，杯口上缘上顶穹窿顶部，指示点明确，环切时不漏气、到位，切缘整齐，不出血。简易举宫器不具备举宫杯的这些优点，运用LigaSure联合举宫杯可以安全迅速地完成以上操作。③手术技巧:手术能否顺利进行，灵活的手术技巧是关键，镜孔及操作孔的位置选择很重要。笔者一般选择镜孔的位置距宫底6～8 cm，增加镜下景深，扩大操作空间，两下腹操作孔相应上移。旋切大部分宫体时需要闭合或切断子宫动静脉及线圈套扎宫颈峡部，故宫颈峡部以下的解剖正常是手术成功的条件。如果有宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤，或宫体肌瘤过多、过大且已达盆壁，使离断附件或套扎线圈困难，则可以于肌瘤与宫体交界处注射垂体后叶素6 U［5］，待宫体表面变苍白后剥除肌瘤，缩小宫体恢复解剖后再继续手术。因大子宫占据整个盆腔，将宫体向上顶推出盆腔并推向一侧，附件远离盆壁，在离断附件时暴露空间大，不易损伤走行盆侧壁的大血管，输尿管下移远离宫旁，凝断子宫血管时不易损伤输尿管。大子宫体的处理:在闭合子宫血管及套扎宫颈峡部后宫体变紫色，说明宫体血供已阻断，这时可用旋切器旋切大部分宫体及肌瘤。为了避免旋切过程中套扎线圈松动出血，在助手穿刺孔放入线圈，先收紧不剪线，旋切过程中或旋切后继续收紧再剪线。旋切大部分宫体及肌瘤后镜下处理主骶韧带及环切穹窿就较为容易，同时也避免了经阴道取大子宫困难、粉碎费时、容易损伤膀胱及直肠、牵拉或摩擦易使盆腔手术创面脱痂出血及远期阴道脱垂的发生。缝合阴道残端:缝合阴道残端如果阴道黏膜及盆底腹膜一起缝合时，注意避免损伤膀胱。本组有1例发生术后膀胱瘘，是因为经阴道将阴道残端及盆底腹膜一起缝合，缝线穿透膀胱黏膜引起膀胱瘘。笔者建议分清解剖，分层缝合可以避免上述发生。

［1］ 谢哲红，黄建照，姚书忠.腹腔镜下全子宫切除临床评估［J］.中山医科大学学报，1999，20(3):222.

［2］ Wattiez A，Soriano D，Fiaccavento A，et al.Total laparoscopic hysterectomy for very enlarged uterus［J］.Am Assoc Gynecol Laparosc，2002，9(2):125 －130.

［3］ 彭冬先，何援利，刘木彪.腹腔镜下大子宫切除85例临床分析［J］.西北国防医学杂志，2007，28(5):374 －375.

［4］ 廖春红.腹腔镜改良术式行巨大子宫全切除术与传统子宫全切除术式对比分析［J］.现代医药卫生，2010，26(10):1479 －1480.

［5］ 甘精华，农文政.垂体后叶素在腹腔镜下子宫肌瘤剥除术90例中的应用［J］.广西医学，2008，30(9):1435 －1436.

R 713.42

B

1673-6575(2012)05-0500-02

甘精华(1969～)，女，学士，副主任医师，研究方向:妇科内镜、妇科肿瘤。

2012-05-10

2012-06-30)

·论 著·