王玉倩，赵金满

中国医科大学第一附属医院消化内科，辽宁沈阳110001

病例 XX，男，57岁，以“呕血5天，伴有间断性黑便”为主诉于2010年8月9日入院。患者5天前，进食1 h后呕鲜血，呈喷射性呕吐，量约1 000 mL左右，半小时后出现黑色稀水样便，量大不详，自觉四肢乏无力，伴头晕，天旋地转，出虚汗，无腹痛，小便正常，被家人发现遂入我院急诊。急诊诊断:上消化道大出血失血性休克。并给予升压、止血、输血、降门脉压、抑酸、保护胃肠黏膜、调整电解质及补液等治疗，仍间断呕血及黑便，病情略平稳，但患者血红蛋白及白蛋白进行性减少，为进一步诊治入我科。患病以来，头晕，偶有发热及呕血，间断黑便。既往史:17年前患乙肝已治愈。脾(外伤)切除术后17年，慢性浅表性胃炎16年。体格检查示T:36.5℃，P:95次/min，R:20次/min，BP:123/82 mmHg。神清语利，睑结膜苍白，口唇略发绀。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，以右肺明显。腹部膨隆，上腹部留有手术瘢痕，上腹压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音5次/min。辅助检查:(入院急查)血常规 WBC 15.84 ×109/L、RBC 2.13×1012/L、PLT 89×109/L、HB 64 g/L。肺HRCT:双肺胸腔积液，双肺下叶膨胀不全，心包少量积液，双肺陈旧病变，食管改变。全腹CT平扫示:肝硬化，腹水，食管下段静脉曲张，双肾结石，盆腔积液，双侧胸腔积液。肝脏MRI平扫+增强:肝左内叶囊肿，肝门区迂曲血管团影，考虑门静脉海绵样变性，胆囊炎，脾缺如，切除术后中双肾多发囊肿。最后诊断:1.上消化道大出血。2.肝硬化(肝功能失代偿期)门脉高压可能性大。3.失血性休克。4.浅表性胃炎。5.肺内感染。治疗计划:入院后给予氨甲环酸、凝力止血;生长抑素降低门脉压;洛赛克抑酸;多巴胺升压;纠正水电解质及酸碱失衡;输入新鲜冰冻血浆、滤白红细胞悬液及白蛋白等补液对症治疗。……