许承志

(广西南宁市第七人民医院，南宁市 530012)

我院2003年5月至2011年3月行微创颅内血肿穿刺治疗颅内出血60例，均应用YL-1型颅内血肿穿刺针在CT定位引导下进行血肿微创穿刺抽吸引流术，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例患者，男42例，女18例，年龄24～87岁，平均64岁。脑内出血58例，其中基底节出血31例、脑叶出血16例、丘脑出血11例，慢性亚急性硬膜下血肿2例。出血量按多田氏公式计算，丘脑出血11例量约15～25 mL，基底节区及脑叶出血47例量约30～80 mL，2例慢性亚急性硬膜下血肿大于100 mL。58例的脑内出血发病时间为30 min至24 h，其中38例发病至手术时间为3 h以内;2例慢性亚急性硬膜下血肿分别为65 d和80 d。临床表现主要有头痛、头晕、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、昏迷等。

1.2 术前准备 采用 SIEMENS HIGHQ和岛津SCT-4500TE型CT机扫描，患者仰卧，以听眦线为基线，层距、层厚均为5～10 mm，测量血肿大小，计算出血量。选择血肿最大层面为基准，计算血肿最大层面与OM线的距离，用CT机的扫描定位灯选择相当于血肿最大层面的定位线，放置小金属标志物(患者头部需备皮处理)，扫描确定体表穿刺点，扫描层厚为5 mm，以保证准确性，穿刺点应于血肿偏底部，更有利于血肿的抽吸。穿刺点应避开皮层大血管及脑重要功能区。测量从体表穿刺点到血肿靶点距离即为进针深度，可选YL-1型颅内血肿穿刺针的长度型号。

1.3 手术方法 由神经内科医生或外科医生操作，常规消毒头皮，局麻，经体表穿刺点用YL-1型颅骨穿刺针直流电钻快速钻孔穿通颅板，穿刺方向与OM线平行，穿刺针进针深度到达预定测量值时，拔出针芯即有血液流出，接10 mL或50 mL注射器(视出血量定)抽吸，注意观察血液颜色，应为陈旧暗红色血液或小血块，如为新鲜血液流出应立即停止抽吸，并进行止血处理，复查CT观察血肿大小。对于出血时间小于6 h且有脑疝形成的，首次抽出量不超过血肿量的50%，间隔2～4 h复查CT，未出现再出血，可进行二次抽吸。根据血肿清除情况决定是否应用尿激酶，血凝块较大时，在确保穿刺针尖在血块内将血块粉碎并抽吸，定期用1×104U至2×104U尿激酶加生理盐水5 mL稀释后注入血肿内，夹闭引流管2～4 h，然后负压引流，术后CT扫描观察血肿引流情况。一般术后3～5 d血肿基本清除或大部分清除时拔针，血肿引流清除不满意的应继续冲洗引流，时间最长延至术后7 d拔管。

2 结果

本组60例均一次性穿刺成功，穿刺针准确到达血肿预定位置，并成功抽出血凝块，病情稳定好转。其中痊愈23例(占 38.33%)，完全恢复日常生活;偏瘫 36例(占60%);死亡1例(占1.67%)者为拔管后2周再次出现脑出血、脑疝死亡，此前做增强扫描提示脑动静脉畸形。本组无术后并发症。

3 讨论

颅内出血在治疗上目前采用内科保守治疗和外科手术治疗两种方法，对于幕上颅内出血小于30 mL、患者神志清醒的，或脑内血肿分散者，一般采用内科保守治疗。外科手术治疗常规为骨窗开颅手术，创伤较大，恢复时间长，并发症多，费用大，且对深部基底节区的出血行常规开颅手术难度大，效果极差［1］。近年来在CT定位下的颅内微创穿刺抽吸治疗术显示出其优越性，应用YL-1型颅内血肿微创穿刺针钻孔，其外径只有3 mm，在颅内创伤很小，穿刺手术对脑组织的创伤甚微，远小于血肿压迫对脑组织的损伤［2］，操作简单，易于掌握，疗效显著，患者康复快，降低病死率［3］;作者采用CT简易定位引导下微创穿刺颅内血肿，穿刺针均能准确到达血肿内预定位置，配合血肿腔内注入尿激酶进行抽吸引流，取得了良好疗效。

穿刺时机的选择上，目前意见仍不统一。作者认为早期穿刺抽吸引流血肿可以最大限度缓解血肿对脑组织的压迫，降低颅内压，减轻脑水肿，减少或防止脑疝形成，更有利于受压神经元的恢复。特别是急性脑出血并有脑疝的患者，应提倡早期CT定位穿刺抽吸引流，对提高患者的生存率及以后的生活质量至关重要。本组38例患者发病时间距手术穿刺在3 h内，血肿以血凝块为主，不易抽出，在确保穿刺针尖在血块内将血凝块粉碎并抽吸，同时注入尿激酶后引流，均取得满意效果。值得注意的是，手术穿刺前应将血压控制在正常范围内，首次抽吸的量不应超过出血量的50%［4］，使用止血药物防止再出血，复查CT观察是否有再出血现象，联合局部低温法治疗有助于改善和促进患者的神经功能恢复［5］。低龄或高龄者不应作为此手术的禁忌。有报道新生儿维生素K缺乏迟发性脑出血经微创手术取得很好的效果［6］。本组患者有一年龄最大的87岁者也取得良好效果。对于有心肺功能障碍及其他脏器疾病者一般不影响微创手术，但对发病后血压不稳定，血压过高，眼底有出血和病前有严重心、肺、肾等功能衰竭及出凝血时间过长者不宜手术［7］。

CT定位引导下穿刺颅内血肿微创清除术，操作简单，易于掌握，手术时间短，创伤小，安全有效，患者康复快，患者家属容易接受，值得推广应用。

［1］ 张永葆，祝善尧，徐 劲.丘脑出血CT分型的临床特点及预后分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，11(12):112－113.

［2］ 杜建新，凌 峰.小骨窗开颅和钻孔引流术治疗脑出血的比较研究［J］.中国脑血管病杂志，2004，1(7):292－294.

［3］ 卞 林，陈炜毅，陈光烈，等.微创穿刺治疗重症高血压脑出血69例临床分析［J］.中国基层医药，2011，18(13):1799－1800.

［4］ 王文献，周国兴，岳恒志，等.CT定位微创抽吸术治疗130例脑出血分析［J］.临床放射学杂志，2001，20(12):960－961.

［5］ 李春信.微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血80例临床研究［J］.中外健康文摘，2011，8(9):118－119.

［6］ 赵长地，刘红军.CT定位微创颅内血肿清除术治疗颅内血肿120例临床分析［J］.中国临床神经外科杂志，2011，16(7):425－426.

［7］ 彭 斌，陈云清，黄 楚.超早期与早期手术治疗高血压脑出血的疗效分析［J］.广东医学院学报，2006，24(3):256－257.