龙 飞 秦坤明 冯大勤

(广西医科大学第一附属医院神经外科，南宁市 530021)

颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的主要原因。颅内动脉瘤破裂而引起蛛网膜下腔出血的死亡率约20% ～40%［1］，是脑卒中引起猝死的最多见的原因。我科于2011年3月至2011年12月采用血管内介入治疗(EVT)治疗颅内动脉瘤42例共49个动脉瘤，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组中颅内动脉瘤共42例，男22例，女20例。年龄30～76岁，平均53.1岁。40～65岁者占54.5%。动脉瘤破裂合并蛛网膜下腔出血者 38例，Hunt-Hess分级:Ⅰ级2例，Ⅱ级12例，Ⅲ级27例，Ⅳ级1例。未破裂者2例。

1.2 影像学检查 均通过脑血管造影确诊动脉瘤。其中:单发37例，多发5例，共发现动脉瘤49个。位于颈内动脉者9个，前交通动脉者6个，后交通动脉者14个，大脑中动脉者7个，大脑前动脉者0个，椎基底动脉者9个，大脑后动脉者4个。动脉瘤体颈比:≥1.5的31个，1.2～1.4的11个，1.0～1.1的5个，＜1.0的2个。合并动静脉畸形者1例，脑积水者1例。

1.3 治疗方法 均以脑血管造影对颅内动脉瘤所在部位、数目、大小、形态、瘤颈、载瘤动脉、周围血管结构、是否存在脑血管痉挛等情况进行了解、评估。脑血管造影均采用Seldinger穿刺技术进行操作。均在SAH后3～14 d内进行血管内介入治疗，围手术期采用尼莫地平、3H疗法抗脑血管痉挛。术中均采用全麻，静脉全身肝素化，经股动脉穿刺后置5F导管鞘，导引导管于C1～C2平面的颈内动脉或椎动脉内，选择1～2个合适的工作角度后，根据瘤颈与载瘤动脉之关系，将微导管头端予蒸汽下塑形，在微导丝导引下，采用路图技术置微导管头于相应动脉瘤腔内，并运用各种血管内介入治疗技术进行操作，其中单纯运用弹簧圈栓塞动脉瘤者39例41个，运用支架辅助者1例1个，运用球囊辅助者2例2个。

2 结果

2.1 栓塞效果 本组成功栓塞44个动脉瘤，35个动脉瘤经造影见瘤体、瘤颈均无显影，证实为100%栓塞;6个造影见瘤体无显影、瘤颈仍显影，证实为95%栓塞;3个动脉瘤经造影证实残留部分瘤颈与少许瘤体，证实为90%栓塞; 1个为术中出现脑梗死及血管痉挛而不得不放弃介入治疗，转为开颅手术。

2.2 术后并发症 术中出现并发症者4例，其中出现脑血管痉挛者3例，均术中术后运用尼莫地平或罂粟碱，术后腰穿或腰大池引流释放脑脊液等手段进行治疗，2例脑血管痉挛缓解，1例无缓解;出现脑血栓形成1例，并经过术中取栓实现血管再通，术后无脑梗死表现。术中未发生动脉瘤破裂及弹簧圈脱出载瘤动脉现象。

2.3 随访 42例随访2～8个月无动脉瘤复发。34例患者Hunt-Hess分级好转，1例患者(Hunt-Hess分级Ⅳ级)于术后4个月因肺炎死亡。

3 讨论

3.1 血管内介入治疗适应证 对颅内动脉瘤的治疗目前最主要的治疗方式为血管内介入和手术治疗。关于此两种治疗方法的选择，仍然存在争议。美国蛛网膜下腔出血2007诊疗指南中血管内介入治疗适应证为:①Hunt-Hess分级较高的动脉瘤患者;②动脉瘤位置深在，手术不易到达者，如位于椎－基底动脉系统的动脉瘤;③高龄、手术耐受性差;④有较适合的瘤颈比和微导管插入条件者。由于血管内介入治疗相比手术治疗创伤较小、恢复快、易于被患者接受，从而使得血管内介入治疗的适应证也进一步扩大。近年来动脉瘤血管内治疗的患者逐年增多，已渐成为颅内动脉瘤治疗的主要方法之一［2］。国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(ISAT)协作组对约2 143例动脉瘤患者分组研究［3］，试验中期结果显示，血管内介入组治疗效果好于手术夹闭组。

3.2 手术时机问题 血管内介入治疗颅内动脉瘤的手术时机存在争议。有文献认为蛛网膜下腔出血存在最理想的干预时机，理由是蛛网膜下腔出血急性期并发症高，介入干预可能触发或加重脑血管痉挛等并发症，所以应在出血3 d内或14 d后手术［4］。同时也有文献基于再次出血的巨大风险，主张对合适的患者应及早手术，没有时间窗，条件许可应尽早介入治疗［5］;并且认为脑血管痉挛并不是动脉瘤血管内治疗的禁忌证，只要微导管能通过狭窄的载瘤动脉，就可以进行动脉瘤栓塞［6］。本组病人均在条件许可的情况下尽可能早的进行了介入治疗，结果显示疗效满意。

3.3 介入技术 目前脑动脉瘤的介入治疗，主要的介入技术有动脉瘤囊内单纯微弹簧圈技术、球囊再塑形技术、支架结合微弹簧圈技术、双微管技术等。本组病人主要运用单纯微弹簧圈技术治疗动脉瘤，并于必要时辅以球囊、支架。不同的技术、方法进行血管内治疗需根据动脉瘤的分类来选择。动脉瘤根据形态学可分为囊状动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤;根据瘤颈大小不同，可分为宽颈动脉瘤、窄颈动脉瘤。囊状动脉瘤、窄颈动脉瘤多适用动脉瘤囊内单纯微弹簧圈技术。宽颈动脉瘤可使用球囊再塑形技术。而支架结合微弹簧圈技术则可酌情运用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤。具体运用原则须结合具体情况具体分析。

3.4 栓塞材料 ①自Guglielmi等［7］1991年首次报道用电解可脱式铂金弹簧圈栓塞动脉瘤，经过多年发展，现在的弹簧圈已有了长足的进步。本组病人主要运用3D弹簧圈、生物活性物质修饰弹簧圈、传统弹簧圈。3D弹簧圈是一种新型的具有二级螺旋结构的弹簧圈，是由一系列的圈状结构构成的，在完全解旋后自动形成三维网篮状结构。这种不规则的形状可以降低弹簧圈突入载瘤动脉腔内的风险。将3D弹簧圈置入动脉瘤瘤体内，即是在动脉瘤内放置了一个稳定的框架，既从内部保护了动脉瘤瘤体，也使继续填塞的其余传统弹簧圈可以与之缠绕，而不易脱入载瘤动脉。生物活性物质修饰弹簧圈则是通过改进弹簧圈的生物学特性，以加速血栓形成并纤维化，使栓塞治疗更安全、更简单，达到瘤颈内膜覆盖的结果，是目前的研究趋势。②支架:自动膨胀式支架为富有弹性的网眼状支架。可将该支架装在导管或套管内，至靶血管处释放，依靠金属本身弹力膨胀，支撑在血管内。该支架纵向柔顺性好，内皮化快，但是透载线性差，放置后易缩短，有时难以精确定位，对血管壁的收缩抵抗力较差。可回收式支架为一种特殊类型的自膨式支架，该支架可以在术中回收，故可以反复调整支架位置而对血管壁、支架的损害不大，极大增加了支架释放的成功率与安全性［8］。另外还有带膜血管内支架、球囊扩张式支架等［9］。

3.5 常见并发症 血管内治疗动脉瘤最常见的并发症有术中动脉瘤破裂出血、脑血管痉挛、脑梗死和弹簧圈末端逸出［10］等。

3.5.1 术中动脉瘤破裂出血 原因主要有患者血管条件、导管、导丝和弹簧圈的操作及过度填塞等。术中动脉瘤破裂可通过血管内治疗进行紧急处理。若在超选动脉瘤时微导管刺破瘤壁，则不应回撤微导管，应将弹簧圈在破口外盘绕两圈后，再将微导管和弹簧圈一并拉回瘤腔内继续栓塞。若在动脉瘤栓塞过程中出血，出血时微导管位置良好，动脉瘤内弹簧圈又很疏松，则应迅速填入弹簧圈，即可阻止出血。若弹簧圈已填塞得较为致密、造影剂外溢量较少，可以暂时观察3～5 min后再次造影，若无造影剂外溢，则不可盲目填塞，以免动脉瘤瘤体破裂加重，引起严重后果。若出血

时发现是大部分弹簧圈逸出动脉瘤外，则应将微导管拉回瘤腔内继续栓塞，不可回撤弹簧圈，以免弹簧圈再次损伤瘤壁导致破口扩大。若是一小部分逸出，可以小心将弹簧圈拉回瘤腔内继续栓塞。此外，球囊辅助也可以用来处理出血，即于瘤颈附近部位将球囊撑起，暂时阻断载瘤动脉，阻断时间约6 min，时间不可过长，以免血管远端形成血栓。同时，术中一旦确认动脉瘤破裂出血，应立即用鱼精蛋白中和肝素，并密切注意患者生命体征，抗烦躁处理。术后，患者应立即行CT检查，若发现具有占位效应的血肿，应行血肿清除术;若发现急性脑积水，应行脑积水外引流术;若仅仅是蛛网膜下腔有高密度影像，可在第2天酌情行腰穿或腰大池置管术引流脑脊液。

3.5.2 脑血管痉挛 脑血管痉挛是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后高致死率、高致残率的主要原因之一。本组患者在围手术期均运用尼莫地平，可降低脑血管痉挛的发生几率。对于术中脑血管痉挛，则术中即运用尼莫地平、罂粟碱或普鲁卡因。尼莫地平的运用遵循早期、全程、足量、安全的原则。罂粟碱可改善脑缺氧及预后，但对于进展期的脑血管痉挛效果差。有文献称早期于介入术中即开始动脉应用罂粟碱对脑血管痉挛的预防较为重要［11］。本组病例中凡疑脑血管痉挛者，均运用“3H疗法”，即高血压、高血容量和血液稀释疗法:控制血压于相对高值，保证颅内灌注压;低分子右旋糖酐等药物扩容、升高血渗透压、减轻脑水肿及降低血黏。并且部分病人在必要时行腰椎穿刺放脑脊液或腰大池引流术引流蛛网膜下腔陈旧性积血，防止脑血管痉挛。

3.5.3 脑梗死 脑梗死其原因有:操作中动脉硬化斑块脱落;动脉瘤内有血栓逸出;肝素化不全使血管内操作器材凝血;脑血管痉挛;球囊、弹簧圈到位不正确;动脉瘤栓塞后对局部脑血管的压迫等。脑梗死可能造成永久性的神经功能障碍。为预防术中脑栓塞，血管内介入治疗过程中应动用肝素;操作过程中动作轻柔;解脱球囊、弹簧圈应在X线观察下进行，装置在血管内输送应牢靠;动脉瘤栓塞后应正规抗血小板聚集治疗。若术中出现脑栓塞，则可自导引导管内注射尿激酶;术中运用血管扩张药物;可血管内介入取栓子，必要时行颈内外动脉旁路移植手术。本组术中并发脑梗死1例，原因为操作中动脉硬化斑块脱落。及时发现后，经血管内介入取栓子后恢复通畅，并证实栓子为动脉硬化斑块。该患者术后无脑梗死表现。

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