彭 硕 周铁军

(1广西南宁市第三人民医院骨科，南宁市 530003;2广西南宁市中医院骨科，南宁市 530012)

在肺结核患者的流行病学调查中发现，约3%～6%的人伴发骨与关节结核，而脊柱结核约占骨与关节结核的48%，当脊柱结核发生在承重的下腰椎时，造成了脊柱失稳、脊髓神经损伤，是导致生活、劳动能力丧失的重要原因。近年来，脊柱结核的发病人数随肺结核的再燃有了增长的趋势。在手术治疗的选择上，适当入路及内固定对脊柱结核的治疗尤其重要，对下腰椎稳定性的恢复起到关键影响［1］。我院2006年8月至2012年1月收治下腰椎结核患者28例，均采用后路钉棒系统内固定，同时进行一期前路结核病灶清除、取自体髂骨植骨融合术进行治疗，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共28例患者，男20例，女8例;年龄17～65岁，平均38岁;病程4～31个月，平均9个月。临床表现为腰痛、乏力、贫血、潮热、盗汗，均合并有不同程度的脊髓神经根受压症状。病变节段均为腰3～腰5下腰段，其中累及2个椎体21例，3个椎体7例。脊髓损害按Frankel分级，B级18例，C级9例，D级1例。辅助检查血沉46～127 mm/h，平均62 mm/h;无创的影像学检查如MRI已经基本上替代了有创的脊髓造影检查，结果主要表现为:脊柱失稳，如腰椎滑脱或脊柱生理曲度丧失，椎间隙狭窄或消失，病变椎体骨质虫蚀样破坏、椎体终板破坏或消失、椎体高度丢失及死骨形成。患者入院后术前均卧床休息、避免脊柱负重及神经损害的加重，常规抗结核治疗2～3周，根据病程长短可采用异烟肼、链霉素、利福平三联抗结核，或采用异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇四联抗结核。抗结核治疗期间应观察结核中毒症状、血沉和肝肾功能的改变，以中毒症状减轻、血沉下降至60 mm/h时为最佳手术时机［2］。

1.2 手术方法 手术均在气管插管全麻下进行，先取俯卧位，行后路钉棒系统内固定。根据C型臂X线机侧位透视，确定病椎后，常规消毒铺巾，以病椎为中心作后正中切口，常规显露。在结核病灶上下相邻正常椎体各植入2枚椎弓根螺钉及纵杆，通过去旋转技术以矫正后凸畸形，恢复腰椎的生理前突，撑开器撑开，以适当恢复椎体间正常高度。内固定结束后放置乳胶引流管，缝合腰部切口后，换取仰卧位，双膝下垫枕屈髋30度，选择脓肿较大、椎体破坏较多的一侧进入，手术切口采用下腹部倒“八”字切口腹膜外入路。侧腹壁钝性分离即进入腹膜后间隙，将腹膜连同腹腔内脏器牵向中线，显露腰大肌及位于中线的腹主动脉，将腹主动脉牵向内侧，腰大肌内侧缘游离后牵向外侧即可显露病变的椎体、椎间盘及前纵韧带。C型臂X线机定位椎间隙后进行各种腰椎前路手术操作，术中充分暴露病灶区域，清除病椎周围的脓性及干酪样坏死组织、椎体中的死骨和坏死椎间盘，对于感染骨质用刮匙或高速磨钻处理直至骨面有鲜血渗出;取三面皮质自体髂骨，植入椎体间隙并适当压紧，反复冲洗后局部放入链霉素1 g，放置乳胶引流管，关闭切口。

1.3 术后处理 术后常规给予患者抗感染、抗结核、对症支持治疗。术后48 h、引流量＜50 mL时可拔除腰部及腹部引流管，复查腰椎正侧位X线片及腰椎CT，了解病灶清除情况及内固定装置的位置。前方腹部切口术后8～10 d拆线，后正中切口术后12 d拆线。术后应当卧床休息，避免脊柱负重12周，直到植骨块愈合;佩戴外固定支具下床活动，进行功能锻炼和康复训练。抗结核共需持续9～12个月，注意长期服用抗结核药物的不良反应。

1.4 植骨融合标准 经过CT检查提示骨小梁通过融合区域或有明显外骨痂形成，植骨块与椎体完全融合。

2 结果

本组患者行后路钉棒系统内固定手术耗时平均60～90 min，前路病灶清除植骨融合耗时平均100～150 min，手术平均耗时198 min，出血量500～800 mL，平均656 mL。所有患者术后病理检查均确诊为脊柱结核。患者术中均无输尿管或生殖动脉损伤，术后无神经损伤致截瘫或大小便障碍的表现，亦无大血管损伤致休克等严重并发症。28例患者术后皆获得随访，随访时间6～41个月，平均19个月。本组患者的植骨融合率为93.5%;随访过程中均未发现内固定物松动、脱出或断裂、腰椎前突丢失及后突复发的病例。主观临床症状改善满意者26例，满意率为92.8%。

3 讨论

脊柱结核是最常见的肺外结核。在脊柱结核中椎体结核又占到了99%。下腰椎为人体脊柱的主要承重部位，并且活动量很大，易劳损。所以在发生结核后极为容易发生病椎的塌陷及脊柱的后突畸形，当因压迫脊髓神经伴有神经损伤时，会引起大小便失禁、瘫痪等并发症［3］。针对上述病情寻求一种有效的治疗方案显得尤其重要，在治疗中又以医生对于脊柱结核的积极手术介入最为关键。腰椎结核手术前和手术后都必须进行常规的抗结核化疗，主要原因是必须控制结核病菌的播散，减少结核病菌的毒性影响。

脊柱结核主要侵犯脊柱的前、中柱负重区，同时破坏椎体的椎间盘而致后凸畸形，而坏死组织通过椎间盘或破坏的椎体后壁侵入椎管，引起的神经症状主要是与脊髓前方受压迫有关。所以无论是从病灶清除、神经减压、前路植骨角度来看，前路手术是最佳入路［4］，但在前路病灶清除后，由于下腰椎手术部位血管的特殊解剖，意图通过前路切口同时行内固定恢复下腰椎的稳定性显得非常困难，大出血风险明显增加。血管损伤一般见于腹主动脉和下腔静脉干髂腰静脉等大血管，或脊髓节段血管或根血管损伤。腹主动脉的终点和下腔静脉的起源处均为“Y”形的分叉，腹主动脉分叉通常位于L4椎体的前方，位置固定，下腰椎右侧为下腔静脉掩盖，左侧与腹主动脉外缘相邻，动脉搏动明显，不易损伤;但L5椎体侧面的髂腰血管的腰支有时会很粗，其前外侧还有更大的髂总动静脉。因此，腰5椎体的显露是比较困难的，大血管损伤事故也多发生在此。血管损伤的原因大多数与解剖不清、组织粘连、血管变异、长时间的牵拉及操作粗暴有关，尤其是静脉血管壁薄，弹性差，牵拉时更为容易破裂而导致大出血［5］。

针对上述的下腰椎结核疾病的特点，我院选用了后路钉棒系统内固定联合一期前路病灶清除、前路自体髂骨植骨的方法治疗下腰椎结核，其优点如下:①进行后路钉棒系统内固定，能始终保持下腰椎的稳定性，避免了一开始就选择前路病灶清除术，若前路内固定困难时，再想通过更换体位行一期或二期后路内固定下腰椎，但下腰椎稳定性已经严重丧失，任何的体位改变均可能对神经造成严重的损害［6］;②进行的后路钉棒系统内固定治疗，可以对已经后突畸形的下腰椎进行矫形，通过去旋转技术，尽可能恢复腰椎的生理前突，然后进行的前路植骨支撑将更有助于腰椎生理曲度恢复，可以避免前路内固定中难以克服的下腰椎后突矫形问题，同时避免了内固定物直接由前路置入病灶原位时，因为局部血运差，抗生素及化疗药物在局部的浓度不高，有可能面临较高的结核复发风险［7］;③由于腰椎后突畸形的矫正，再行前路病灶清除时可以获得更清楚的显露和更开阔的操作空间，有助于病灶的彻底清除和植骨床的建立;④后路内固定术与前路病灶清除术分开进行，避免了结核病菌对后路内固定装置的交叉感染，有利于切口愈合及降低感染复发率。前路病灶清除可以拥有更好的术野清除病灶，增加融合率，降低结核复发率［9］。

植骨材料的选择上，下腰椎椎体结核直接取髂前上棘三面皮质骨块，自体取骨有最好的骨生长能力及最小的排斥反应，同时三面皮质骨块也起到了很好的支撑作用，骨量充足的前提下方能保证植骨的成功。另外，植骨操作中还应注意彻底清理上下椎体终板软骨，方能促进植骨愈合。腰椎后路钉棒系统内固定技术是一种成熟的脊柱内固定方法，安全有效的同时还可使腰椎手术节段即刻获得足够的稳定性。大量的临床应用也证明了该内固定系统的安全性和有效性。

总之，采用后路钉棒系统内固定联合前路病灶清除、一期取自体髂骨植骨治疗下腰椎结核的效果确切，该技术可以即刻和持续的维持脊柱的稳定性，有效矫正后凸及侧突畸形，彻底的显露及清除病灶，有利于植骨愈合，提高融合率，防止术后复发。

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