梁朝阳 唐建周 黄俊敏 罗耿毕

(广西宜州市人民医院，宜州市 546300)

随着腹腔镜技术及器械的快速发展以及患者对美容和微创要求，继腹腔镜胆囊切除术(LC)成为治疗胆囊良性病变的“金标准”后，腹腔镜阑尾切除术(LA)已成为一些医疗单位的固定术式。为探讨以普通腹腔镜器械隐瘢痕治疗急性阑尾炎并穿孔的手术方法、效果及并发症，我院自2010年8月至2011年12月采用隐瘢痕技术为80例急性阑尾炎并穿孔患者行LA手术，均取得成功，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组80例患者中男48例，女32例，年龄13～76岁，平均年龄41岁，病程12～84 h，术中腹腔镜均证实为急性化脓性并穿孔，其中阑尾尖端穿孔37例、中部穿孔26例、根部穿孔17例;术后病理类型:急性蜂窝织炎性阑尾炎并穿孔67例，急性坏疽性阑尾炎并穿孔13例。

1.2 手术方法 本组病例均插尿管留置排空膀胱，全麻，腹腔镜使用30°10 mm史赛克普通腹腔镜。患者先取仰卧位，显示器位于患者头部右侧，术者及助手立于患者左侧，助手抚镜，于脐上缘作一1.0 mm弧形切口。气腹针穿刺建立CO2气腹，压力维持在9～14 mmHg，穿刺10 mm trocar进镜。直视下避开膀胱，在耻骨联合左右侧、阴毛边缘各穿刺一5 mm trocar作为主操作孔及辅助操作孔，主操作孔位于左侧，辅助操作孔位于右侧。改头低脚高 20°、左倾15°～30°仰卧位，以吸引器、单双极电凝冲吸钝性解剖法［1］、刮吸解剖法［2］分离阑尾周围粘连及坏死组织、脓液，分离阑尾系膜至根部。如阑尾根部无坏死、穿孔，残余根部10 mm以上则予以1号薇荞抗菌缝线(强生公司生产)套扎两道，切除阑尾。如残余根部10 mm以下不能有效套扎或阑尾根部已穿孔坏死，则距阑尾根部0.5 cm切除后以6×14圆针穿4号慕丝线，将圆针掰直如雪橇针状送入脐部10 mm trocar，以镜身推入腹腔，“8”字缝合阑尾根部盲肠浆肌层1～2道包埋阑尾残端。针线可经耻骨联合5 mm trocar拖出，标本袋折叠呈管状送入脐部10 mm trocar。以镜身退入腹腔，将切除阑尾、粪石、坏死组织装入标本袋，生理盐水、甲硝唑液冲洗腹腔。从10 mm trocar送入引流管，以镜身将引流管推入腹腔，从右耻骨联合5 mm trocar拖出实现腹腔引流安置，以分离钳于左耻骨联合5 mm trocar进入夹住标本袋口，将左耻骨联合5 mm trocar与脐部10 mm trocar对接好，边退镜边观察。直视下将夹住标本袋的分离钳尖送入脐部10 mm trocar内，边送标本袋边拔出脐部10 mm trocar，实现将标本袋从腹腔经脐部带出。打开标本袋口，取出标本，脐部切口可吸收线缝合。

2 结果

80例患者手术均获得成功，无1例中转开腹;手术时间45～101 mim，手术平均时间57 mim，术中出血5～30 mL，术后排气时间平均20 h，住院4～11 d，平均5.5 d，均治愈出院。1例术后第3天出现阑尾残端漏，经禁食、支持治疗7 d治愈，余未发生切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔感染、脓肿等并发症。随访2～13个月，平均7个月，腹壁戳口瘢痕隐蔽，疗效满意，美容效果满意。

3 讨论

目前外科的发展方向是确保手术安全有效、最大限度地减少创伤、患者快速康复。继腹腔镜胆囊切除术(LC)成为治疗胆囊良性病变的“金标准”后，腹腔镜阑尾切除术(LA)已成为一些医疗单位的固定术式。实践表明，LA与开腹阑尾切除术(OA)具有相同的手术安全性［3］。本着这一原则，我们基层医院对普通腹腔镜器械隐瘢痕治疗急性阑尾炎并穿孔进行探索并取得成功，疗效满意。

3.1 隐瘢痕切口的选择 我们选择于脐上缘的10 mm切口作观察孔，术毕予美容缝合，手术愈合后的瘢痕与脐融合难以观察，还可将脐部整合为美容的形状，取得意想不到的良好效果［4］。这是因为脐是胎儿出生后脐带脱落遗留于人体腹部皮肤的自然瘢痕，是人体习惯性美感的标志。主操作孔及辅助操作孔均选择于耻骨联合左右侧、阴毛分布边缘的5 mm小切口，术后阴毛长好后可以遮掩切口瘢痕，瘢痕也遮掩于内裤以内，从而达到隐瘢痕作用。另外，这也避免了为了隐瘢痕术中需腹腔镜转移到左下腹的5 mm切口、主操作孔转移到脐部10 mm切口［5］的操作更换及特殊器械的要求。

3.2 阑尾的切除及根部的处理 阑尾动脉是回结肠动脉的一支，行走于阑尾系膜的游离缘侧，为一终末动脉，与盲肠的动脉血管无吻合支。如发生痉挛或血栓，阑尾血液循环即可因缺乏侧支而发生障碍。盲肠后动脉虽有一分支至阑尾，但只供应阑尾的基底部［6］，急性阑尾炎并穿孔常已化脓坏死甚至坏疽、粘连致密、水肿，严重形成包裹。我们以吸引器、单双极电凝，采用冲吸钝性解剖法、刮吸解剖法才能有效地分离解剖。回盲部由回结肠血管供血，血运佳，阑尾根部及回盲部通常不易坏死，但充血水肿严重，质脆。残余根部10 mm以上时，通过抓钳夹持才能牢靠，并以1号薇荞抗菌缝线尽量靠近盲肠壁套扎，且套扎力度适中，力度过轻则套扎不牢，力度过大则切割组织也不能有效套扎。残余根部小于10 mm时则因抓钳夹持不牢，套扎难以奏效。阑尾根部已穿孔坏死时，我们采用以6×14圆针穿4号慕丝线，将圆针掰直如雪橇针状送入脐部10 mm trocar，以镜身推入腹腔，“8”字缝合阑尾根部盲肠浆肌层1～2道包埋阑尾残端，缝合后针线可经耻骨联合5 mm trocar拖出。我们应用以上方法处理80例患者均获得成功，无1例中转开腹。1例术后第3天出现阑尾残端漏，经禁食、支持治疗7 d后治愈出院。这些精细工作有一定难度，不仅需要一定的学习曲线，更需要术者具备熟练腹腔镜手术技巧及丰富的临床经验。

3.3 切除阑尾后标本的取出 急性阑尾炎并穿孔常因腹腔感染、腹膜炎、腹腔脓液、粪石等原因术后致切口感染、肠粘连、腹腔脓肿等并发症。有文献报道［7，8］切口感染率30%～40%。切除阑尾后标本、粪石等的取出是关键步骤。急性阑尾炎并穿孔阑尾肿胀粗大、坏死化脓、质地脆弱、粪石脱落等导致标本取出造成一定困难，我们以标本袋折叠呈管状送入脐部10 mm trocar，以镜身退入腹腔，将切除阑尾、粪石、坏死组织装入标本袋保护完好，用生理盐水、甲硝唑溶液冲洗腹腔，安置好腹腔引流管后以分离钳于左耻骨联合 5 mm trocar进入夹住标本袋口，将左耻骨联合5 mm trocar与脐部10 mm trocar对接好。边退镜边观察，直视下将夹住标本袋的分离钳尖送入脐部10 mm trocar内，边送标本袋边拔出脐部10 mm trocar，实现将标本袋从腹腔经脐部带出，打开标本袋口，取出标本。这些操作有效地避免了腹腔污染、扩散及降低腹部切口感染几率。

3.4 手术操作时间 田宋君等［9］报道急性化脓性阑尾炎在手术操作时间上LA与OA差异无统计学意义，我们用普通腹腔镜器械治疗急性阑尾炎并穿孔80例，手术时间45～101 mim，手术平均时间57 mim，手术耗时与开腹相当，其原因不仅是腹腔镜探查容易发现阑尾，更需要术者具备熟练腹腔镜手术技巧及丰富的临床经验。

综上所述，用普通腹腔镜器械行急性阑尾炎并穿孔隐瘢痕手术安全可行，创伤小，恢复快，美容效果满意，但操作复杂，术者必须具备熟练的腹腔镜手术技巧及丰富的临床经验。

［1］ 陈建尧，徐卫星，胡德扬.冲吸钝性解剖法在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用［J］.中国微创外科杂志，2010，10(11): 1019－1020.

［2］ 倪春华，熊 咏，李寿柏，等.刮吸解剖法在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用［J］.中国微创外科杂志，2009，9(5):450－452.

［3］ Gupta R，Sample C，Bamehriz F，et al.Infections complications following laparoscopic appendectomy［J］.Can J Surg，2006，49(16): 397－400.

［4］ 王存川，沈莹莹.脐孔在腹腔镜手术中的价值与应用［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(7):481－484.

［5］ 林 艺，陶 凯，王秀英.腹壁隐疤痕腹腔镜阑尾切除术47例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16(12):943－944.

［6］ 黄洁夫.现代外科学［M］.北京:人民军医出版社，2003:1042－1043.

［7］ 褚海波，潘文龙，王怡波，等.腹腔镜阑尾切除术与传统术式临床比较［J］.实用医学杂志，2004，21(2):101－102.

［8］ 李国祥，王润华，石毅力，等.腹腔镜阑尾切除术与开腹手术的比较［J］.遵义医学院学报，1998，21(1):51－52.

［9］ 田宋君，李中明，卢开刚.急性化脓性阑尾炎行腹腔镜手术与开腹手术的比较［J］.临床和实验医学杂志，2011，10(19):1507.