熊升远 阮同德 张京东 徐英民

(山东省临沂市沂水中心医院泌尿外科，沂水县 276400)

由泌尿系结石、先天性狭窄及腹膜后肿瘤的压迫等原因引起的输尿管梗阻，如果出现肾包膜下积液或急性肾功能不全等严重情况，常需急诊手术处理。我科于2008年5月至2011年8月共对279例该类患者进行了急诊腔内微创手术处理，取得了良好的效果，现总结如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 本组279例患者，男158例，女121例，年龄22～73岁，平均45．4岁。肾输尿管结石215例，其中单侧结石182例(内含孤立肾、输尿管结石21例)，双侧结石33例;肾盂输尿管连接部狭窄6例;腹膜后肿瘤压迫58例，其中多为消化道肿瘤及妇科肿瘤腹膜后转移压迫者。以上病例均经组织病理确诊。

1．2 急诊手术指征［1］肾输尿管结石的急诊手术指征为结石梗阻引起的肾包膜下积液及肾周积液、积水肾感染、急性肾功能不全;肾盂输尿管连接部狭窄梗阻引起的手术指征为积水肾感染;腹膜后肿瘤压迫引起的输尿管梗阻手术指征为急性肾功能不全。

1．3 手术方法 采用腰麻联合硬膜外麻醉，截石位，应用F8．3wolf输尿管镜经尿道进入膀胱，观察膀胱内及输尿管开口情况。将斑马导丝插入患侧输尿管内，沿导丝进镜观察，若为中、下段输尿管结石，用套石篮于结石上方撑开，以阻挡结石上移，用三代超声弹道碎石机将结石击碎后，置入F5双J管内引流;若为上段输尿管结石，结石极易被推入肾盂内，可沿斑马导丝置入F5双J管内引流尿液，待日后行体外震波碎石，肾盂结石可同法置管内引流;若为肾盂输尿道连接部梗阻引起的积水肾感染，可沿斑马导丝在输尿管镜直视下置管内引流;腹膜后肿瘤压迫引起的输尿管梗阻，须沿斑马导丝双侧或单侧置管内引流，置管失败须行经皮肾穿刺置管外引流，输尿管镜碎石或单纯留置双J管的手术时间为10 ～30 min，平均20 min。

2 结果

279例患者均解除了梗阻，除2例腹膜后肿瘤患者双侧置管失败后改为经皮肾穿刺造瘘，其余均留置双J管内引流;其中152例中、下段结石一期腔内碎石均成功，经引流后肾周积液基本消失，感染的积水肾得到了控制并消失，肾功能不全者得到了不同程度的改善，甚至恢复到正常范围。

3 讨论

输尿管梗阻可致肾积水及肾功能受损，梗阻后易并发感染，后者又加快疾病病情的发展，双侧或孤立肾单侧梗阻，可引起严重肾功能损害，甚至肾功能丧失。

急性输尿管梗阻的原因中，输尿管结石比较常见。输尿管结石嵌顿引起输尿管急性梗阻时，引起尿流受阻。肾盂内压力短时间内急剧升高并超过肾小球滤过压时，肾盂内尿液通过肾盂在穹窿部的小裂隙直接进入肾实质的静脉淋巴管内，并经肾窦外渗到包膜下［2］。肾包膜下积液延续到肾盂输尿管上段又加重梗阻，严重时导致肾包膜破裂，引起肾周积液，导致肾周感染。临床表现为持续的腰腹部剧痛、发热，解痉止痛药物治疗效果不佳，血白细胞及中性粒细胞明显升高。

近年来随着影像学诊断技术水平的提高，急性梗阻引起的肾包膜下积液及肾周积液的诊断也越来越明确。尿路平片、静脉肾盂造影检查可了解患者肾梗阻及造影剂外渗情况，B超虽然可提示本病情况，却不能直观的描述。CT检查对本病的诊断有明显的提示，据CT值可判断肾包膜下积液为积尿或积血，是否感染，与周边脏器的关系及双侧肾脏情况，并能准确地显示积液程度、范围、输尿管梗阻的部位及性质。因此，CT检查在输尿管梗阻引起的肾包膜下积液的诊断和明确病因方面有重要的价值。

输尿管梗阻的急诊处理主要在于减轻或解除梗阻，降低肾盂内压力，防止尿液再次外渗，防治感染，恢复和保存肾功能［3］。解除梗阻后肾功能恢复的快慢，主要取决于梗阻的时间。发生梗阻后36 h内解除，肾小球滤过率和肾小管的功能可全部恢复，梗阻2～3周45% ～50%可恢复，3～4周15% ～30%可恢复，超过6周则很难恢复［4］。

输尿管镜碎石、留置双J管术是解除输尿管梗阻的较为理想的手术方法。输尿管镜下直视碎、取石、留置双J管内引流，具备直接解除梗阻、引流尿液的作用，有防止尿液外渗及改善肾功能的作用。此术式成功率高、创伤小、手术时间短，大大减少了其他手术方法尤其是开放手术的弊端，尤其适用于全身情况较差患者［5］。目前可作为解除该类患者输尿管梗阻的微创手术方法，但处理该类患者时应注意以下几个方面:①手术者应具备熟练的输尿管镜操作技术，应以保证患者安全为首位;②操作过程中，应动作轻柔，既要保持视野清晰，又要保证注水压力不应过大，流速不应过快，以免造成肾盂内压力急剧升高及避免中、下段结石上移到肾盂内;③避免输尿管损伤;④手术时间不应超过30 min，20 min内最佳;⑤置管困难时，及时改为经皮肾穿刺造瘘术，这就要求术者同时具备经皮肾镜取石的能力;⑥术后注意控制尿路感染，注意纠正水电解质及酸碱平衡失调紊乱，必要时暂时行血液透析。

［1］ Bird VG，Dahm P．Urinary tract obstruction:Ureteral stents-weighing up the risks and benefits［J］．Nat Rev Urol，2011，9(1):13 －14．

［2］ 陈伟杰，崔浩成．幼儿肾包膜下积尿五例报告［J］．中华泌尿外科杂志，1999，20(1):59．

［3］ 吴阶平．吴阶平泌尿外科学［M］．济南:山东科学技术出版社，2009:323－324．

［4］ 陶桂群，许建宁．上尿路结石致肾后性肾功能不全的处理［J］．临床泌尿外科杂志，2003，18(11):669 －670．

［5］ Andriole GL，Bettmann MA，Garnick MB，et al．Indwelling double-J ureteral stents for temporary and permanent urinary drainage:experience with 87 patients［J］．J Urol，1984，131(2):239 －241．