刘长江，王颜刚

(1青岛大学医学院附属医院，山东青岛266003;2青岛市城阳区人民医院)

妊娠期糖尿病(GDM)是指在妊娠过程中首次发现或发生糖代谢异常，因其研究人群及诊断标准差异，妊娠人群的GDM患病率为1%～14%，并有逐年增加趋势，严重者可影响母儿健康。目前，对GDM的发病机制尚不完全清楚［1］。为探讨GDM的可能机制，我们观察了孕中期GDM患者胰岛素抵抗(IR)、胰岛素分泌功能变化及临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年1月～2011年5月在青岛市城阳区人民医院产科门诊定期检查的孕中期孕妇60例，孕周24～28(26.73±1.61)周。根据口服葡萄糖耐量试验(OGTT)结果，分为GDM组28例、正常糖耐量(NGT)组32例。GDM诊断符合2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织推荐的标准［2］，即空腹血糖(FPG)、餐后1 h血糖(1 h PG)、2 h PG分别≥5.1、10.0、8.5 mmol/L，具备其中一项即可确诊。两组均为单胎且孕前健康，既往无慢性疾病及糖尿病家族史，无近期感染、应激等。两组年龄比较见表1。

1.2 方法

1.2.1 观察指标 测量两组坐位血压、身高，计算BMI。

1.2.2 检测指标 两组均行OGTT，取空腹外周血5 mL，采用日立7180全自动生化分析仪、己糖激酶法检测FPG、1 h PG、2 h PG及血脂，德国Roche公司E160电化学发光分析仪检测各时间点空腹胰岛素(FINS)。根据FINS、FPG值，计算IR指数(HOMA-IR)，评价IR程度;计算胰岛素分泌指数(HOMA-β)、动态胰岛素分泌指数(MBCI)、血糖曲线下面积(AUCGLU)/胰岛素曲线下面积(AUCINS)，评价胰岛素分泌功能。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，计量资料用s表示，组间均数比较用独立样本t检验和协方差分析。TC、FINS、HOMA-IR为非正态分布，取其自然对数值使正态化后进入分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组BMI、血压、血脂比较 见表1。

2.2 两组各时间点血糖、胰岛素比较 见表2。

2.2 两组IR与胰岛素分泌功能指标比较 见表3。

3 讨论

1956年，Burt首次提出孕期存在IR，其抵抗作用在孕24～28周快速增强，32～34周达到高峰。正常妊娠时IR由多因素所致，孕期胎盘分泌的激素如胎盘泌乳素、孕激素、胎盘生长激素、皮质醇等，都有对抗胰岛素作用。GDM多在孕中晚期伴随IR发生，Xiang等［3，4］研究发现，GDM患者胰岛素敏感性明显降低，故认为IR是GDM的基础。GDM患者的IR由妊娠时短期的生理性IR及慢性IR组成［5］，且其慢性IR与2型糖尿病高危人群相似;另外，遗传因素、炎性因子、脂肪细胞因子、氧化应激、线粒体活性下降等也参与GDM的IR发生。HOMA-IR是评价IR的指标，其数值越大，说明IR越重。本研究显示，GDM组HOMA-IR高于NGT组，提示孕中期GDM患者的IR高于正常孕妇;同时说明除孕期生理性IR外，GDM还有其他导致IR的原因，与文献报道［3，4］一致。本研究还发现，与 NGT组比较，GDM组各时间点的胰岛素、AUCINS、血糖、AUCGLU明显升高，AUCINS/AUCGLU明显降低;说明GDM患者既有高胰岛素血症，又有严重IR，最终导致血糖升高;提示慢性IR可能是GDM病理生理机制的中心环节。

表1 两组年龄、BMI、血压、血脂比较(s)

表1 两组年龄、BMI、血压、血脂比较(s)

注:与NGT组比较，*P＜0.05

组别 n 年龄(岁) BMI(kg/m2) SBP(mmHg) DBP(mmHg) TC(mmol/L) TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L) NGT组 32 26.31±1.52 22.14±2.54 112.54±11.27 68.43±7.12 5.01±1.02 1.49±0.76 2.41±0.79 GDM组 28 31.01±4.42* 22.98±3.07 119.61±9.95 68.57±6.92 5.08±1.07 1.82±1.10 2.44±0.67

表2 两组各时间点血糖、胰岛素比较(s)

表2 两组各时间点血糖、胰岛素比较(s)

注:与NGT组相比，*P＜0.05

组别 n FPG (mmol/L) 1 h PG (mmol/L) 2 h PG (mmol/L) 3 h PG (mmol/L) FINS (mU/L) 1 h INS (mU/L) 2 h INS (mU/L) 3 h INS (mU/L) NGT组 32 4.34±0.17 8.01±1.38 6.60±1.05 5.18±1.56 10.32±2.45 55.27±20.47 89.00±20.02 72.00±17.44 GDM组 28 5.63±0.79*11.92±2.15*10.86±2.32* 6.69±0.72* 12.70±5.12* 62.98±23.08*77.82±24.53*57.02±21.31*

表3 两组IR与胰岛素分泌功能指标比较(s)

表3 两组IR与胰岛素分泌功能指标比较(s)

注:与NGT组比较，*P＜0.05，#P＜0.01

组别 n HOMA-IR HOMA-βMBCI AUCGLU AUCINS AUCINS/AUCGLU NGT组 32 1.57±0.41 4.53±0.32 10.35±4.09 19.41±2.85 5.13±0.29 0.28±0.01 GDM组 28 2.96±0.62* 5.09±0.47* 7.98±3.27* 27.74±4.49* 5.48±0.31* 0.19±0.04#

目前认为，多数GDM患者的病理生理机制与2型糖尿病相似，即慢性IR和胰岛β细胞功能降低，胰岛β细胞功能降低是GDM的常见特点［6］。Xiang等［3］研究发现，GDM患者的平均FPG＜100 mg/dL时，其胰岛β细胞功能已明显下降。少数GDM患者的胰岛β细胞功能降低与其自身免疫及单基因遗传有关，多数患者可能与慢性IR有关。Peters等［7］研究认为，有GDM史的妇女再次妊娠独立于其他高危因素，可加速其发展成2型糖尿病;提示在很多高危人群中，IR可促进胰岛β细胞功能降低，改善IR可使胰岛β细胞功能稳定或改善。血糖水平直接反映胰岛β细胞功能，何时血糖升高都意味着胰岛素缺乏。HOMA-β反映基础胰岛素分泌功能，其数值越大，胰岛β细胞功能越强。本研究显示，GDM组各时间点血糖、AUCGLU均高于NGT组，提示其胰岛β细胞分泌胰岛素功能受损;GDM组各时间点HOMA-β、胰岛素、AUCINS升高，说明IR严重时胰岛β细胞仍有较强的代偿性分泌能力。由于胰岛β细胞功能降低仅在葡萄糖负荷下才能充分暴露，空腹状态仅部分反映胰岛 β细胞功能［8］;故初发糖代谢紊乱时，首先出现糖负荷后的胰岛素分泌异常，而此时用HOMA-β评价糖负荷下的胰岛β细胞功能尚存在不足。MBCI是动态胰岛β细胞功能指数，与糖负荷后的血糖关系密切，有助于早期发现胰岛β细胞功能降低;其数值越大，说明胰岛β细胞功能越强。有研究发现，大多数GDM患者相对慢性、过度的IR均表现为较明显的胰岛β细胞功能降低。本研究GDM组MBCI明显低于NGT组，提示患者胰岛β细胞功能降低。

综上所述，孕中期GDM患者存在严重IR，因其胰岛素分泌不能代偿IR，故最终导致GDM发生。

［1］Miyakoshi K，Tanaka M，Saisho Y，et al.Pancreatic beta-cell function and fetal growth in gestational impaired glucose tolerance［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89(6):769-775.

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［4］Ryan EA，O＇Sullivan MJ，Skyler JS.Insulin action during pregnancy.Studies with the euglycemic clamp technique［J］.Diabetes，1985，34(4):380-389.

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［7］Peters RK，Kjos SL，Xiang A，et al.Long-term diabetogenic effect of a single pregnancy in women with prior gestational diabetes mellitus［J］.Lancet，1996，347(8996):227-230.

［8］周健，贾伟平.应用口服葡萄糖耐量试验评估胰岛β细胞功能及胰岛素敏感性的研究进展［J］.上海医学，2008，31(12):897-900.