王晓梅，金 涛，周 晶，俞淑静，杨传梅

(枣庄市立医院，山东枣庄277102)

近年来，2型糖尿病(T2DM)已成为严重威胁人类健康的公共卫生问题，尤其是中青年人群的T2DM发病率逐渐增加。因糖尿病(DM)的主要后果是心血管疾病(CVD)，故评估DM患者CVD绝对危险并进行有效的防治具有重要意义。根据我国“十五”攻关“冠心病和脑卒中综合危险度评估及干预方案的研究”课题组建立的缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估表［1］，我们对182例中青年T2DM患者的CVD危险性进行评分，以探讨ICVD预测模型对T2DM患者心血管事件的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年1～10月在我院内分泌科门诊及住院的182例T2DM患者，男98例、女84例，年龄35～59岁，均符合1999年WHO制定的T2DM诊断标准。排除合并心脑血管疾病、肿瘤、感染、肾功能不全、其他系统性疾病，以及有严重DM急性代谢并发症者。

1.2 方法

1.2.1 病情评估 患者入院或门诊就诊24～72 h进行病情评估，由专科医生询问、评估，内容包括一般人口学资料、吸烟饮酒史、健康状况、心血管病家族史、服药史、体力活动情况、工作情况、遗传病史等。同时进行身高、体质量、腰围、臀围、体质量指数(BMI)、血压检测。

1.2.2 生化指标检测 抽取患者空腹静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法检测空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、血脂;德国德灵公司BN-100全自动蛋白生化分析仪、免疫速率散射比浊法检测血清C反应蛋白(CRP);收集过夜8 h尿5 mL，采用罗氏RoChe E170全自动电化学发光分析仪检测尿微量白蛋白，计算尿白蛋白排泄率(UAER)。

1.2.3 颈动脉彩超检查 采用美国GE公司生产的VIVID7全数字彩色多普勒超声诊断仪，测量患者的颈动脉内膜—中层厚度(IMT)。采用血管超宽频探头，探头频率5～10 MHz，扫描患者的双侧颈动脉。用二维图像观察其血管壁内膜、内径，以及有无增厚、斑块，是否造成狭窄。IMT定义为血管腔—内膜交界面至外膜上层之间的距离。测量颈总动脉壁IMT的最厚处及其距近心1 cm、远心1 cm 3点，取其平均值为患者的IMT值。颈动脉粥样硬化界定:①颈动脉正常:IMT＜1.0 mm，且无斑块;②颈总动脉内膜增厚:1.0 mm≤IMT＜1.3 mm，局限性血管腔突出者IMT≥1.3 mm;突出定义为斑块，IMT增厚和(或)斑块形成判定为颈动脉粥样硬化。

1.2.4 ICVD危险评分 根据我国“十五”攻关“冠心病和脑卒中综合危险度评估及干预方案的研究”课题组建立的ICVD 10年发病危险度评估表［1］，对患者干预前后进行ICVD危险评分，计算其10年ICVD发病风险。ICVD 10年发病危险度评估表见表1、2。

各危险因素分层:①年龄:5岁一个年龄组。②BMI:根据中国肥胖问题工作组提出的我国成人超重和肥胖标准，将BMI分为正常(BMI＜24 kg/m2)、超重(24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2)和肥胖(BMI≥28 kg/m2)。③吸烟:吸烟者定义为每天至少吸1支，且连续吸烟≥1年。④SBP:根据SBP水平分为 ＜120、＜130、＜140、＜160、＜180、≥180 mmHg 6组。⑤TC:根据国家“九五”攻关研究结果［2］，TC的适宜水平为3.64～5.20 mmol/L;故将TC分为 ＜5.20 mmol/L、≥5.20 mmol/L组。⑥DM:根据1999年WHO制定的DM诊断标准，分是否患有DM。

表1 ICVD 10年发病危险度评估表(男)

表2 ICVD 10年发病危险度评估表(女)

1.2.5 分组 根据ICVD 10年危险是否大于5%，将182例患者分为两组，比较两组心血管危险指标(包括CRP、UAER、颈动脉IMT、颈动脉粥样硬化发生情况等)。

1.2.6 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，计量资料用s表示，组间比较用t检验。P≤为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICVD危险分组 182例患者中，ICVD危险＜5%组164例，≥5%组18例。

2.2 两组心血管危险指标比较 ICVD≥5%组的UAER、CRP、颈动脉IMT、颈动脉粥样硬化发生率明显高于ICVD危险＜5%组(P＜0.05或＜0.01)。见表3。

表3 两组心血管危险指标比较

3 讨论

CVD的绝对危险评估是采用前瞻性研究建立的数学模型，评估一定时间内发生心血管事件的统计概率［3］。理想的评估模型可直接作为临床干预标准，确定需要强化治疗的患者。从疾病危险性及治疗收益两方面考虑，危险性越高，患者的治疗收益越大［4］。因此，准确评估个体发病危险有较大的临床价值。

美国NCEP-ATPⅢ提出，应用Framingham模型评估普通人群10年冠心病的绝对危险，以确定需要强化治疗的人群，减少CVD事件［4］。欧洲等其他国家也提出和制定了本国的冠心病危险度评估工具。由于我国人群CVD的疾病谱和危险因素流行特征与西方发达国家有明显不同，故上述CVD事件危险度评估工具不适用于中国人群。为此，国家“十五”科技攻关设立了“冠心病和脑卒中综合危险度评估及干预方案的研究”课题，在过去近20年工作基础上，采用数学模型拟合方法，结合临床情况和我国人群危险因素分布特征，建立了ICVD 10年发病危险度评估表。ICVD模型包括心、脑血管两方面事件的综合评估［1，5，6］。上述两个评估模型主要用于普通人群研究，但其对于临床患者的适用性如何，能否用于T2DM患者的CVD危险性评估，尚不清楚。本研究将ICVD预测模型用于T2DM人群研究，对T2DM患者的心血管事件危险性进行评分，评估其ICVD 10年发病的绝对危险。

近年来，CRP在心血管疾病中的作用日益受到重视。目前研究认为，动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病，高血压、高血糖、吸烟等高危因素均可造成血管内皮细胞损伤，促进氧化及巨噬细胞吸收LDL-C，形成脂质条纹，通过一系列反应形成动脉粥样硬化。目前认为，CRP是与动脉粥样硬化关系最密切的炎症标志物，其可作为心血管疾病的预示因子用于预测心血管事件的发生率和病死率［7］。CRP与脂蛋白、同型半胱氨酸等炎性标志物相比，其预测心血管事件的能力最强［8］。国内外大量临床研究显示，T2DM患者出现微量白蛋白尿后，不但其肾病容易进展，逐渐出现蛋白尿及肾功能损害;而且心血管并发症明显增多，可增加患者发生心血管事件，使病死率升高。因此，微量白蛋白尿已广泛用作T2DM患者心脑血管并发症的预测指标。

随着超声设备的改善和图像质量提高，超声诊断颈动脉的结构和功能常被作为判断外周大血管AS的有用指标［9，10］。颈动脉IMT增厚和血管壁斑块形成已成为评价颈动脉结构和功能的主要指标。国内外多项研究证实，颈动脉粥样硬化与缺血性心脑血管病密切相关，随着颈动脉粥样硬化程度升高，冠状动脉狭窄的发生率升高，冠脉病变支数增多，血管狭窄程度严重。

综上考虑，本研究选取CRP、UAER、颈动脉IMT、颈动脉粥样硬化发生率作为评估T2DM患者CVD风险的指标，以验证ICVD预测模型对T2DM患者心血管事件的预测价值。结果显示，ICVD危险≥5%患者的CRP、UAER、颈动脉IMT、颈动脉粥样硬化发生率均明显高于ICVD危险＜5%者;说明ICVD预测模型评估的绝对风险越高，发生动脉粥样硬化的程度越重。提示ICVD预测模型对T2DM患者的心血管事件有较好的预测价值。

总之，本研究显示ICVD预测模型能简单有效地预测中青年T2DM患者心血管事件发生的绝对风险，其临床操作性强，对ICVD评分较高的T2DM患者，应尽早采取相应措施，以干预其心血管事件发生。因本研究样本量、设计周密性等还存在欠缺，故客观评价ICVD预测模型对T2DM患者心血管事件的预测价值，还需临床不断探索与完善。

［1］国家“十五”攻关课题组.国人缺血性心血管病发病危险的评估方法及简易评估工具的开发研究［J］中华心血管病杂志，2003，31(12):893-901.

［2］国家“九五”科技攻关课题协作组.我国心血管病发病趋势预测及21世纪预防策略的研究［J］.医学研究通讯，2003，32(1):2-5.

［3］“八五”国家科技攻关课题组.中国35～64岁人群心血管病危险因素与发病危险评估模型的前瞻性研究［J］中华心血管病杂志，2003，31(12):902.

［4］Expert Panel on Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.Executive summary of the third report of the national cholesterol education program(NCEP)expert panel on detection，evaluation，and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panelⅢ)［J］.JAMA，2001，285(19):2486-2497.

［5］D'Agostino RB，Grundy S，Sullivan LM，et al.Validation of the framingham coronary heart disease prediction scores:results of multiple ethnic groups investigation［J］.JAMA，2001，286(2):180-187.

［6］Wilson PWF，D'Agostino RB，Levy D，et al.Prediction of coronary heart disease using risk factor categories［J］.Circulation，1998，97 (18):1837-1847.

［7］Mendall MA，Patel P，Ballam L，et al.C-reactive protein and its relation to cardiovascular risk factors:a population based cross section study［J］.BMJ，1996，312(7038):1061-1065.

［8］李建勇，胡大一.CRP与心血管疾病［J］.中国心血管杂志，2005，3(5):388.

［9］Bots ML，Hoes AW，Koudstaal PJ，et al.Common carotid intimamedia thickness and risk of stroke and myocardial infarction:the rotterdam study［J］.Circulation，1997，96(5):1432-1437.

［10］Bots ML，Hoes AW，Hofman A，et al.Cross-sectionally assessed carotid intima-media thickness relates to long-term risk of stroke，coronary heart disease and death as estimated by available risk functions［J］.J Intern Med，1999，245(3):269-276.