杨建荣，吴进峰

深圳市罗湖区人民医院消化内科，广东深圳518000

随着内镜技术的进展，窄带成像放大内镜的临床应用，可细致观察胃小凹的形态分类，使内镜下准确诊断胃黏膜萎缩、肠上皮化生及异型增生成为可能。本文通过使用窄带成像放大内镜观察不同的消化道症状患者的胃小凹的形态，并与病理学检查相结合，探讨其临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 研究对象 2010年7月～2011年8月因上腹不适、腹痛、腹胀、反酸等消化不良症状就诊的患者，以及既往内镜诊断的浅表或萎缩性胃炎接受内镜复查的患者共113例，去除了近4周内接受抗生素、铋剂、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、非甾体抗炎药等药物治疗，排除急性胃黏膜病变、消化性溃疡、息肉、进展期癌等病变。其中男59例，女54例。年龄27～79岁，平均年龄(56．40±2．80)岁。

1．2 器械与方法 采用Olympus GIF H260Z放大内镜，由同一位资深内镜专家操作，先行普通内镜观察，发现可疑病变如黏膜充血、糜烂、萎缩、粗糙、隆起或凹陷等改变行窄带成像放大内镜技术观察，留取标本送病理。

1．3 胃黏膜微细结构分型 参照国内外普遍采用的Sakaki标准［1］，将胃黏膜微细形态分为5型:A型，圆点状;B型，短小棒状;C型，树枝状或条纹状;D型，斑块状或网格状;E型，绒毛状。

1．4 内镜分型 根据我国慢性胃炎的内镜分型分级标准［2］。

1．5 病理诊断 根据2000年5月井冈山全国慢性胃炎研讨会上达成的共识［3］和新悉尼系统的直观模拟评分法［4］，将慢性炎症、萎缩、肠化、不典型增生均进行轻、中、重(度)分级。

1．6 统计学分析 计数资料组间率的比较使用卡方检验，数据输入SPSS 11．5统计软件进行统计分析，卡方值用χ2表示，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

由表1可以看出，113例患者经病理组织学诊断慢性浅表性胃炎(CSG)49例，慢性萎缩性胃炎(CAG) 64例［单纯合并肠化19例，单纯合并不典型增生(Dys)6例，即伴有肠化(IM)又伴有不典型增生10例］。

A型胃小凹100%为慢性浅表性胃炎;B型胃小凹有91．89%(34/37)为慢性浅表性胃炎;C型胃小凹有7．69%(2/26)为慢性浅表性胃炎，92．31%(24/26)为萎缩性胃炎;D型和E型胃小凹100%为萎缩性胃炎; C型胃小凹结构患者萎缩性胃炎发生率(92．31%)显著高于B型胃小凹结构患者萎缩性胃炎发生率(8．11%)(χ2=45．546，P＜0．01)。

A型胃小凹和B型胃小凹未发现肠上皮化生和异型增生，C型胃小凹出现19．23%(5/26)肠上皮化生和3．85%(1/26)异型增生，D型胃小凹出现50．00% (10/20)肠上皮化生和30．00%(6/20)异型增生，E型胃小凹出现 82．35%(14/17)肠上皮化生和52．94%(9/17)异型增生，B、C、D、E型胃小凹IM发生率或Dys发生率有显著性差异(C、B之间的χ2= 48．669，P＜0．01，C、D之间χ2=20．29，P＜0．01，B、D之间χ2=48．669，P＜0．01，D、E之间χ2=4．597，P＜0．05)。

表1 NBI放大内镜下胃小凹形态分型与病理组织学的关系Tab 1 Relationship between attached list gastric pits classification and histopathology under NBI magnifying endoscope

3 讨论

据统计，在我国早期胃癌占胃癌比例的5% ～10%，而日本报道高达50%［5］。有学者报道早期胃癌维持在早期阶段的中位数时间大约44个月［6］，因此，早期发现胃癌是改善患者预后的关键。目前多数学者认为胃癌的发生与萎缩性胃炎、肠上皮化生及不典型增生关系密切，故对萎缩性胃炎、肠上皮化生及不典型增生的内镜随访非常必要，目前主要依赖于活检行病理组织学检查。但普通胃镜下的活检往往具有一定的主观性、经验性和随机性，胃镜下诊断与病理组织学的一致性较差。新近发展起来的具有放大功能的窄带成像技术具有普通内镜及NBI二种模式，可互相快速转换，与色素内镜相比无需染色即可观察黏膜的微细腺管形态(pit pattern)及微细血管形态(capillary pattern)，给我们呈现了崭新的画面，成为提高活检准确率的潜在有力工具。

正常胃黏膜小凹的平均开口宽度为70 μm，血管内径一般为510 μm，而放大内镜的最小分辩值为7．9 μm，因此，应用放大内镜可以对胃小凹开口等进行精确细致的观察［7］，提供更为可靠的诊断信息，对判定胃黏膜病变的性质和范围起到很好的推动作用。

胃黏膜微细结构改变分型参照国内外普遍采用的Sakaki标准［1］，将胃黏膜小凹开口形态分为以下5型: A型:圆点状小凹;B型:短小棒状小凹;C型:树枝状或条纹状小凹;D型:斑块状或网格状小凹;E型:绒毛状小凹;小凹形态在以上5型基础上，可有相互重叠和交叉。A型一般为正常胃体和胃底表现;B型一般为正常胃窦及慢性浅表性胃炎表现;C型一般为轻或中度萎缩及部分伴有轻度肠化的表现;D型中或重度萎缩及部分伴有中或重度肠化、轻度不典型增生的表现; E型一般为重度萎缩及伴有重度肠化、中度不典型增生的表现。

从本组资料来看，A型～E型5种胃黏膜小凹开口形态的改变，也是胃黏膜从浅表性胃炎到萎缩性胃炎、肠上皮化生及异型增生的演变过程。

首先从胃炎来看，A型胃小凹100%为慢性浅表性胃炎;B型胃小凹大部分(91．89%)为慢性浅表性胃炎，少数(8．11%)为慢性萎缩性胃炎;C型胃小凹少数(7．69%)为慢性浅表性胃炎，大部分(92．31%)为萎缩性胃炎;D型和E型胃小凹全部为萎缩性胃炎。

再从肠上皮化生和异型增生来看，A型胃小凹和B型胃小凹未发现肠上皮化生和异型增生，C型胃小凹出现19．23%肠上皮化生和3．85%异型增生，D型胃小凹出现50%肠上皮化生和30%异型增生，E型胃小凹出现82．35%肠上皮化生和52．94%异型增生，A型～E型5种胃黏膜小凹形态发生肠上皮化生和异型增生的特点基本是从无到有，从轻到重。Bansal等［8］报道通过观察胃小凹开口诊断正常胃黏膜及轻度胃炎敏感性89%，特异性78%，阳性预测值94%，肠化生嵴样或绒毛状结构敏感性80%，特异性100%，也充分说明窄带成像放大内镜在镜下准确诊断胃黏膜萎缩、肠上皮化生及异型增生具有重要的临床价值。

总之，通过放大内镜结合NBI技术不仅可以较准确地诊断胃黏膜从慢性浅表性胃炎-慢性萎缩性胃炎-肠化生-异型增生-早期胃癌的全过程，还可以发现一些普通内镜下难以发现的病灶，更加精确地引导活检，以提高疾病诊断的精确率。虽然具有放大功能的NBI技术不能代替传统的病理组织学检查，但是它可以根据胃小凹开口类型有效地确定病变范围、形态、初步判定病理类型、良恶性以指导正确治疗方式的选择。目前应用于观察 Barrett食管及大肠病变的报道较多［9-10］，而该项技术在早期胃癌及癌前病变的应用仍处于研究阶段，也是目前许多学者研究的热点，随着具有放大内镜的NBI技术在临床的逐步开展与成熟，能更多的发现早期胃癌及癌前病变，临床治愈成为可能，是未来内镜的发展趋势，有广阔的前景及深远的意义。

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