朱燕华，李 晨，胡月亮，孙萍胡，董文杰，吴 巍，蔚 青，郭 滟，程时丹，吴云林

上海交通大学医学院附属瑞金医院1．消化内科;2．病理科，上海200025

早期胃癌(early gastric cancer，EGC)中病灶范围较广，最长径≥5 cm，但浸润表浅的浅表扩散型早期胃癌(superficial spreading type of early gastric cancer)在内镜下形态表现及侵袭方式等方面与其他类型EGC有明显差异［1］。由于发病率较低，至今缺乏足够的重视。本文回顾分析26例浅表扩散型早期胃癌的临床资料，对其内镜形态学、病理组织学及手术治疗的特点进行总结和分析。

1 资料与方法

1．1 研究对象 2007年1月～2010年12月间，上海交通大学医学院附属瑞金医院施行胃癌根治术2 431例，其中早期胃癌466例，包括男303例，女163例，年龄23～84岁，平均年龄58岁。早期胃癌中病灶最长径≥5 cm的浅表扩散型早期胃癌共26例(5．58%，26/466)，其余440例为普通型早期胃癌。

1．2 研究方法 回顾性分析浅表扩散型早期胃癌患者病史资料、内镜检查、手术治疗及病理诊断等临床资料，分析其临床表现、病灶分布、内镜下形态特征及手术方式等，并与普通型早期胃癌在大体分类、分化程度、浸润深度及淋巴结转移率等方面进行比较。所有手术标本的病理检查方法、诊断标准及淋巴结分组、分站标准等都按国际标准进行［2-3］。

1．3 统计学分析 采用SAS 8．1统计分析系统进行数据整理及处理。分类数据以例数和构成比描述，构成比间的比较采用卡方检验，取P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 一般资料 浅表扩散型早期胃癌患者26例，男16例，女10例，年龄27～82岁，平均年龄58．4岁;普通型患者440例，男287例，女153例，年龄23～84岁，平均58岁。两组的性别及年龄构成比差异无统计学意义。其中浅表扩散型早期胃癌组患者主诉以中上腹痛为主(80．77%，21/26)，其中伴黑便2例、呕血1例、呕吐1例、纳差1例、消瘦1例。其他就诊原因包括下腹胀痛、下肢水肿各1例，胃炎复查2例，行ERCP术发现胃部病变1例。

2．2 内镜检查

2．2．1 检查次数:浅表扩散型早期胃癌患者胃镜检查1～5次不等，平均1．42次。

2．2．2 病灶范围判断:26例患者的胃镜检查，仅10例(38．46%)描述了病灶大小，其中7例内镜下范围判断较手术病理范围明显为小，3例与手术病理范围基本一致。

2．2．3 累及部位:病灶位于胃体6例，胃角1例，胃窦4例;累及一个以上分区的15例，其中胃体－胃角4例，胃角－胃窦7例，胃窦－胃体2例，胃窦－胃角－胃体2例。病灶大多累及小弯侧(88．46%，23/26)。2．2．4 形态特点:内镜直视下作大体观察，病灶形态主要表现为溃疡增殖灶12例(46．15%)，黏膜粗糙、颗粒样改变5例(19．23%)，表浅糜烂或浅溃疡8例(30．77%)，以及增生隆起1例(3．85%)。

2．3 手术方式 26例患者中行胃大部切除术23例，全胃切除术3例;淋巴结清扫D2站21例，扩大根治1例，D1及D1+各1例。

2．4 术后病理诊断 26例患者中病灶最长径为5～10 cm，平均6．2 cm。大体分型以浅表凹陷型为主(38．46%，10/26)，大多浸润至黏膜下层(65．38%，17/26)。根据胃癌组织学分类［3］，将乳头状腺癌、管状腺癌归为高、中分化型，低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌归为低、未分化型，本组26例患者中以后者为多(61．54%，16/26)，其中诊断为印戒细胞癌或部分印戒细胞癌的患者共10例，占本组患者的38．46%。浅表扩散型早期胃癌出现淋巴结转移的10例患者(38．46%)，淋巴结转移率较普通组显著增高(P= 0．0011)，淋巴结转移数目为1～15枚，中位淋巴结转移数为2枚，其中1例患者淋巴结旁血管内见癌栓。某女性患者的内镜下表浅扩散型早期胃癌病灶、手术标本及病理检查结果见图1。两组EGC术后病理诊断比较见表1。本组26例患者手术上、下切缘及大网膜均未见肿瘤累及。

表1 浅表扩散型与普通型EGC患者手术病理结果比较［例数(%)］Tab 1 Com parison between superficial spreading type and common type of ECG［n(%)］

3 讨论

浅表扩散型早期胃癌为早期胃癌的一种特殊类型，其浸润范围广泛而浸润深度表浅，国内外对其累及范围的界定不尽相同。目前国际上应用最为广泛的定义为病灶最长径与垂直于最长径的距离乘积≥25 cm2［1，4-6］，也有学者将癌灶直径定义为≥5．0 cm或≥6．0 cm［7-8］。张文范等［9］将癌灶限于黏膜内、肿瘤直径4．0 cm以上及癌灶限于黏膜下层、肿瘤直径5．0 cm以上者，称为浅表广泛型早期胃癌，约占早期胃癌的5．46% ～11．0%［1，8-10］。本研究中将癌灶最大径≥5 cm者界定为浅表扩散型早期胃癌，共26例患者，占早期胃癌的5．58%，占同期胃癌患者的1．07%。

本组患者临床症状皆为非特异性，主要表现为不同程度的中上腹疼痛，呕血、黑便等消化道报警症状比例较少，个别患者因下腹胀痛及下肢水肿等非常见症状首次就诊，亦有因胆石症、胃炎等施行胃镜检查而发现。

图1 浅表扩散型早期胃癌患者1例 A:普通胃镜检查:胃体垂直部偏后壁黏膜广泛颗粒结节样改变，中央略凹陷，边界不清;B: FICE电子染色，病灶中央色泽苍白，周边黏膜融合中断;C:手术大体标本:胃体下部5 cm×7 cm大面积黏膜凹陷伴颗粒样改变;D:病理结果(HE染色400×):黏液腺癌，部分印戒细胞癌，浸润黏膜下层Fig 1 One case of superficial spreading type of EGC A:Routine gastroscopy:A huge granular lesion on the posterior wall of gastric body was noted with superficialis depression and indefinite margin;B:FICE:The discoloring area in the centre of the lesion and convergence of surrounding rugae was clearly revealed under FICE;C:Macroscopic view of the lesion:A superficial depressed granular lesion was noted on the inferior part of gastric body measuring 5 cm by 7 cm in diameter;D:Pathology(400×):Mucinous adenocarcinoma with signet-ring cells presented and submucosa involved

张文范等［9］认为浅表广泛型早期胃癌的病变面积广泛但表浅，大多为浅糜烂样病变，中间有颗粒黏膜岛残留，有的表面附有多量黏液，癌灶与正常黏膜的界限多不清楚。本组患者病灶形态包括溃疡增殖型(46．15%)、黏膜粗糙颗粒样变(19．23%)及糜烂或浅溃疡(30．77%)，隆起型病灶少见(3．85%)，与文献报道相近。病灶范围较广，最长径平均6．2 cm，多累及一个以上胃区(57．69%，15/26)。26例患者中仅3例(11．54%)术前内镜下正确估测病灶范围，余23例均未意识到表浅扩散型早期胃癌。因此，内镜操作者在观察主体病灶的同时，必须注意对病灶波及范围的正确估测。常规内镜评估困难时亦应强调X线气钡双重对比造影、色素内镜、电子染色以及激光共聚焦显微内镜(CLE)的联合应用，并结合多方位活检病理学检查有望较正确地估测病灶范围，有利于手术的完整切除。

浅表扩散型早期胃癌由于其特殊的侵袭方式及生长特点，在术前评估及术式选择上应尤为慎重，其淋巴结转移率高达19．2% ～32．8%［4-5，10-11］，较普通型早期胃癌为高，其中低分化、未分化型肿瘤及黏膜下浸润的概率也较高。本组患者淋巴结转移率达38．46%，黏膜下层浸润率为65．38%;低分化、未分化型比例为69．23%，其中印戒细胞癌者占本组患者的38．5%。因此，对于浅表扩散型早期胃癌，不适宜进行内镜下治疗如内镜下黏膜内切除术(EMR)或内镜下黏膜下剥离术(ESD)。外科或腹腔镜术前尽可能了解病变范围，甚至借助术前内镜下金属夹定位进行提示;必要时术中作快速冰冻病理检查以免切缘阳性、残留胃癌组织而再次手术。

经本研究结果表明，表浅扩散型早期胃癌并不罕见，由于其病变范围广泛，甚至常出乎内镜操作医师的预想，内镜报道中常常有意或无意地忽略病变范围的界定，导致手术中切缘阳性或残留癌灶，甚至盲目采用EMR术或ESD术。因此内镜检查术前应用良好的祛泡剂、内镜检查中应用色素喷洒或电子染色技术辅助确定病变范围及边界至关重要［12-14］。由于表浅扩散型早期胃癌的淋巴结转移率较高，手术中还应特别注重淋巴结清扫。

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