黄业武 张文华 吴 海

(广西浦北县中医医院耳鼻咽喉－头颈外科，浦北县 535300)

经鼻内镜鼻窦手术是耳鼻咽喉科常见手术之一，常在全身麻醉或局部麻醉下进行，但全身麻醉风险大，费用昂贵，在基层不为一般患者所接受;而单纯的局部麻醉，因麻醉不充分，镇痛效果差，给患者带来痛苦。为此，我科根据患者和医院的实际情况，采用了度冷丁、非那根、局麻药在经鼻内镜鼻窦手术中联合应用，取得了满意的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年11月至2011年11月因慢性鼻窦炎在我科行经鼻内镜鼻窦手术的患者80例，男45例，女35例，年龄20～45岁，平均34.7岁，病程1～6年，随机分A、B两组，每组40例。A组为度冷丁、非那根、局麻药联合镇痛组，B组为单用局麻药组。两组患者在年龄、体重、病情等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 术前常规行鼻窦CT、胸片、心电图和肝、肾功能检查。具体操作:A组先于术前30 min用度冷丁注射液50 mg、非那根注射液25 mg混合行肌肉注射，术中用浸有1%丁卡因注射20 mL+0.1%肾上腺素注射液3 mL混合液棉片作鼻腔黏膜表面麻醉3次，2%利多卡因注射液10 mL +0.75%布比卡因注射液10 mL+少许肾上腺素注射液作眶下神经、筛前神经、蝶腭神经阻滞麻醉。根据病情及CT片所见，在鼻内镜直视下切除钩突，咬开筛泡，开放筛窦，扩大上颌窦、额窦口及蝶窦口，填塞术腔止血，术毕。B组术中只用浸有1%丁卡因注射液20 mL+0.1%肾上腺素注射液3 mL混合液棉片作鼻腔黏膜表面麻醉3次，2%利多卡因注射液10 mL+0.75%布比卡因注射液10 mL+少许肾上腺素注射液作眶下神经、筛前神经、蝶腭神经阻滞麻醉，视情况在鼻内镜直视下切除钩突，咬开筛泡，开放筛窦，扩大上颌窦、额窦口及蝶窦口，填塞术腔止血。

1.3 镇痛标准［1］根据WHO判定的主诉疼痛的程度分级法(VRS法)判定镇痛效果。0级:无疼痛;Ⅰ级(轻度):有疼痛但可忍受，无痛苦表情;Ⅱ级(中度):疼痛明显，不能忍受，有痛苦表情，出汗，有时呻吟;Ⅲ级(重度):疼痛剧烈、难忍，出汗、恶心，有时喊叫。0级为显效，Ⅰ级为有效，Ⅱ～Ⅲ级为无效;显效+有效=总有效。

1.4 统计学方法 采用医学统计学SPSS统计软件包行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛效果比较 A组镇痛效果优于B组，与B组比较，其显效率、总有效率差异均有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 A、B两组术中镇痛效果比较 ［n(%)］

2.2 并发症 A组术中无纸样板损伤病例，术后眶周淤血1例，鼻腔粘连1例;B组术中纸样板损伤病2例，术后眶周淤血4例，窦口狭窄及闭锁6例，鼻腔粘连3例。

2.3 随访情况 术后随访6个月至1年，对于窦口狭窄、闭锁的病例，经鼻内镜在表麻下重新开放窦口，清除窦口周围息肉、肉芽后，窦口恢复正常;对于鼻腔粘连的病例，在表麻下经鼻内镜下成功分离。

3 讨论

度冷丁主要与阿片受体结合而发挥镇痛、镇静作用，不仅能减轻痛觉感觉，而且能改善疼痛引起的情绪反应，还可解除病人对手术的紧张和恐惧，但他也有副作用，其中最常见的是恶心、呕吐。非那根为H1受体阻断剂，主要阻断中枢H1受体的觉醒反应，有镇静、催眠作用;又因其与普鲁卡因药理作用相似，可阻断细胞膜上的钠通道，有局麻作用;通过中枢抗胆碱作用而起止呕作用;作用于中枢神经系统，抑制迷走神经兴奋性，阻断手术伤害刺激传入中枢，以激活机体内源性阿片释放的增多而达到镇痛的目［2］。局麻药主要通过阻滞疼痛传导径路，使疼痛不能上传，从而达到镇痛效果。理论上虽是如此，实际上局部麻醉时神经冲动并非能完全阻滞，只是不同程度的阻滞，疼痛刺激或多或少向上传。丁卡因、利多卡因属于局部麻醉药，阻断局部神经系统传导，抑制触觉和痛觉。单纯局部麻醉不够充分，联合应用度冷丁、非那根就可以达到充分利用度冷丁镇痛、非那根局部麻醉的作用以增强镇痛效果。单纯应用度冷丁易引起的恶心、呕吐，影响手术进行，联合应用非那根，利用其中枢抗胆碱止呕作用，可减轻和缓解度冷丁恶心、呕吐副作用［3］。非那根除作用于中枢神经系统不同程度地抑制迷走神经兴奋性，除了阻断手术伤害刺激传入中枢以外，还可激活机体内源性阿片释放的增多而达到镇痛的目的。度冷丁、非那根的镇静作用，能改善疼痛引起的情绪反应，还可解除病人对手术的紧张感和恐惧感，病人安静，利于手术进行。本组患者中，A组术中无并发症病例，而术后并发症病例A组罗B组少，这与A组病例联合应用度冷丁、非那根、局麻药后镇痛效果增强，病人安静、配合，便于术者准确定位，精细操作而损伤小，无疼痛顾忌而彻底切除病灶有关。

经鼻内镜鼻窦手术是耳鼻咽喉科常见手术之一，其手术位置深，术野小，操作精细、困难，且鼻腔内病变部位血管丰富，易出血，并易出现呼吸道梗阻和误吸。麻醉充分是保证手术顺利进行的关键［4］。手术通常在全身麻醉或局部麻醉下进行，全身麻醉效果较理想，但风险大，易出现如呕吐、窒息、呼吸道梗阻、通气量不足、肺炎、肺不张、低血压、心律不齐、苏醒延迟等并发症，需要麻醉师全程监护，术后监测生命体征，人力物力耗费大，费用贵，在基层不为一般患者所接受。而单纯的局部麻醉，因麻醉不充分，镇痛效果差，也会给患者带来痛苦。而度冷丁、非那根、局麻药联合下麻醉，价格低廉，操作方便、简单，麻醉充分、有效，镇痛效果好，术中患者清醒，可随时吐出或咽下积血和分泌物，不易出现呼吸道梗阻和误吸，比较安全，患者容易接受。

综上所述，度冷丁、非那根、局麻药联合应用，作用互补，增强了术中镇痛、镇静效果，在经鼻内镜鼻窦手术中应用，可以达到安全、有效、方便、简单、价格低廉、镇痛好的效果，可在基层医院推广应用。

［1］ 黎 霞.杜冷丁、非那根、利多卡因联合用于人工流产镇痛的临床观察［J］.黑龙江医学，2007，31(8):634－634.

［2］ 杨炯兰，杨 露，覃菊莲.杜冷丁与非那根配伍应用于人工流产术的临床观察［J］.右江民族医学院学报，2008，30(4):593－594.

［3］ 陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:31－31.

［4］ 韩德民，周 兵.鼻内窥镜外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:119－119.