曾业龙 陈 东 张文作

(广西钦州市灵山县人民医院脊柱骨病外科，灵山县 535400)

随着交通事故的增多，胫骨平台骨折成为骨科中较为常见的疾病，按Schatzker［1］分型，Ⅲ～Ⅵ型为复杂胫骨平台骨折，且常合并前后交叉韧带、半月板及内外侧副韧带损伤，治疗不当将导致创伤性关节炎，关节不稳定和功能丧失等不良后果［2］。传统的切开复位钢板内固定治疗，存在手术创伤较大，且难于处理关节腔内合并损伤等缺陷。随着关节镜应用的发展，关节镜为微创下达到解剖复位、充分植骨、坚强固定、最大程度地恢复关节功能提供了良好的条件［3］。笔者采用随机对照实验方法，研究两种不同的手术方法治疗复杂胫骨平台骨折的临床效果，现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2008年3月至2011年8月在本院住院的46例复杂胫骨平台骨折患者，随机分为对照组和实验组。对照组22例，男15例，女7例。年龄13～66岁，平均32.6岁。致伤的原因:车祸15例，高空坠落伤5例，压砸伤2例。其中开放性骨折6例，闭合性骨折16例。按Schatzker分型:Ⅲ型11例，Ⅳ型8例，Ⅴ型3例。合并半月板损伤12例，内外侧副韧带损伤5例，伴其他复合伤4例。实验组24例，男18例，女6例。年龄15～65岁，平均30岁。致伤原因:车祸伤17例，高空坠落伤4例，压砸伤3例。其中开放性骨折8例，闭合性骨折16例，Ⅲ型12例，Ⅳ型9例，Ⅴ型3例。合并半月板损伤15例，侧副韧带损伤6例，伴其他复合伤5例。两组病人性别、年龄、病情等比较均差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 采取传统切开复位内固定术治疗方法，手术在全麻或连续硬膜外麻醉下，伤肢上置气囊止血带止血，采取膝关节前内侧或前外侧切口。结合术前X线和CT资料。为方便暴露关节面塌陷的部位，切口绕过髌骨边缘，转向中线，显露关节囊，检查半月板，切开连接在半月板上的冠状韧带，显露塌陷的关节面，翻开骨折的皮质骨块。在塌陷的碎骨块下面用骨凿撬拨复位骨折块，使胫骨髁碎骨块与关节面恢复解剖关系。术中用C臂机透视骨折复位固定及关节面整复情况。将合并的半月板或前后交叉韧带或内外侧副韧带损伤一并修复。

1.2.2 观察组 手术采用全麻或连续硬膜外麻醉。首先进行伤膝关节镜检查，根据骨折部位经膝关节前外侧或前内侧入路置镜，灌洗关节腔、清除关节内积血及骨折端血凝块。清除关节内游离碎骨块、镜检明确胫骨平台骨折关节面骨折部位、大小、形态和半月板及前后交叉韧带损伤情况。切口根据骨折塌陷位置及侧副韧带损伤情况选择。SchatzkerⅢ型骨折:在塌陷关节面下2～3 cm作小切口，凿开骨窗，撬拨塌陷骨折块，并在其下方予植骨填充，内固定物用小“T”或“L”形钢板支撑固定，关节镜监视关节面整复情况。Ⅳ型及Ⅴ型骨折:根据骨折情况选择伤口，C型臂X线机透视下复位，然后通过限制性活动调整骨折片复位，临时予克氏针固定，并做适当调整。Ⅳ型者在内侧放置“T”形钢板固定，Ⅴ型者分别在内外侧放置两块“L”形钢板支撑固定。半月板损伤根据损伤情况进行半月板缝合或部分切除术，内侧副韧带损伤影响关节稳定者在完成内固定一并予缝合修补，前交叉韧带起点撕脱采用钢丝抽出内固定法或不吸收缝线抽出缝合法固定，也是在关节镜下全程监视关节面平整情况。术中和术后C形臂X线透视机透视骨折复位良好、内固定坚固、植骨有效即可。

1.3 术后处理 两组术后均用大棉垫伸膝位弹力绷带加压包扎，抬高患肢，常规给予膝关节冷敷24 h，1 d后开始床上股四头肌等长收缩锻炼。根据患者骨折复位及内固定稳定情况，实验组在术后3～5 d开始进行患侧膝关节功能锻炼;对照组在术后5～7 d开始进行患侧膝关节功能锻炼。两组均于手术后7～8周扶双拐患肢部分负重活动。3个月后X线检查如有大量骨痂形成，可逐步弃拐负重行走，恢复行走功能。

1.4 观察指标及临床疗效标准［4］观察两组手术时间、切口长度、骨折愈合时间、功能恢复情况，术后每4周复查X线了解骨折愈合情况。疗效评价选用HSS膝关节功能评分，依据疼痛、功能、关节活动度、肌力、屈曲畸形和关节稳定性评定。

1.5 统计学方法 计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，检验标准α=0.05，采用统计软件SPSS 15.0完成。

2 结果

2.1 关节功能恢复情况比较 实验组优16例，良6例，可2例，优良率为91.67%;对照组优8例，良6例，可8例，优良率为 63.64%。两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 手术时间、切口长度、骨折愈合时间比较 观察组手术时间及骨折愈合时间均短于对照组(P＜0.05)，切口长度明显优于对照组(P＜0.01)，见表1。

表1 两组手术时间、骨折愈合时间及切口长度比较

2.3 随访 两组随访时间10～24个月，平均15个月。两组患者均未出现切口愈合不良、关节感染、局部皮肤坏死、患肢深静脉血栓形成、骨筋膜室综合征、明显关节失稳或关节僵硬等并发症。

3 讨论

胫骨平台骨折是负重关节的关节内骨折，骨折类型复杂多样，高能量损伤时常出现关节内外严重粉碎骨折、关节面塌陷，而同时合并的关节内外软组织损伤、前后交叉韧带损伤、半月板撕裂损伤加重了创伤的复杂性［5］。其治疗的关键是关节面的解剖复位、有效植骨、坚强固定、重建胫股关节面的解剖关系、恢复膝关节的稳定性，以便进行早期功能锻炼，最大限度保存膝关节功能，避免或减少创伤性骨关节炎的发生，最大程度地恢复关节的功能。关节面的解剖复位、坚强的内固定和复位后植骨重建塌陷缺损部位被认为是影响手术治疗胫骨平台骨折的三个重要因素［6］。

传统切开复位内固定治疗切开显露过程需要切开关节囊，探查半月板及关节内结构，需要切开半月板下间隙了解关节面骨折及整复情况。这种显露方式加重了关节损伤，破坏了半月板等关节结构的稳定性，较大的切口导致切口疼痛和加重关节肿胀，均不利于术后早期患膝关节功能锻炼、增加切口不愈合和关节感染等风险［7］。关节镜辅助下手术治疗为微创治疗复杂胫骨平台骨折提供了良好的条件;关节镜监视下无需切开关节囊，可避免半月板进一步受损，同时减少局部软组织剥离，减少对骨折块血运的干扰，减少术后关节粘连;关节镜辅助下手术创伤小，关节腔基本不暴露，提高骨折的愈合率;直视下复位骨折，有限剥离骨折端周围软组织，增加了骨折端的稳定性，加上内固定作用，为早期功能锻炼提供基础;同时，关节镜下手术可通过全程、动态的观察，不仅可以观察骨折的范围、大小、移位及关节面塌陷情况，还可对前后交叉韧带、内外侧副韧带及半月板等结构的损伤给予相应的处理。

关节镜辅助下治疗复杂胫骨平台骨折，手术时间、切口长度、骨折愈合时间术后功能恢复明显优于传统切开复位内固定术。其具有创伤小、手术时间短、缩短骨折愈合时间、膝关节功能恢复良好和减少关节僵硬及创伤性关节炎等优点，最大程度地恢复关节功能，更符合复杂胫骨平台骨折的治疗要求。

［1］ Canale ST.坎贝尔骨科手术学［M］.卢世璧译.第9版.济南:山东科学技术出版社，2001:2047－2063.

［2］ Weigel DP，Marsh JL.High-energy fractures of the tibial plateau: Knee fuction after longer follow-up［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(9):1541－1551.

［3］ 范 宁，金先跃，黄德征，等.关节镜监视下微创治疗胫骨平台骨折28例［J］.广西医学，2008，30(7):972－974.

［4］ 刘云鹏，刘 沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准［M］.北京:清华大学出版社，2002:233.

［5］ Hung SS，Chao EK，Chan YS，et al.Arthroscopically assisted osteosynthesis for tibial plateau fractures［J］.J Trauma，2003，54(2):356－363.

［6］ 覃盛明.胫骨平台骨折的手术治疗进展［J］.微创医学，2011，6 (3):252－255.

［7］ 冯瑛琦，俞 宇，曹 溢，等.关节镜辅助下胫骨平台骨折的微创治疗［J］.中华全科医师，2010，8(4):441－442.