郭龙梅 赵东 陶宇欣 徐平

1 哈尔滨医科大学附属第四医院耳鼻咽喉头颈外科(哈尔滨 150001)

外耳道胆脂瘤(external auditory canal cholesteatoma ，EACC)是含有胆固醇结晶的脱落上皮团块阻塞于外耳道骨部，又称外耳道阻塞性角化病。其早期病变局限在外耳道，随着病变发展，可侵及鼓膜，晚期可突破鼓膜侵及鼓室或乳突[1]。因此，根据外耳道胆脂瘤的不同病变类型，采取不同术式治疗尤为重要。为探讨不同类型外耳道胆脂瘤的治疗方法及疗效，现回顾性分析哈尔滨医科大学附属第四医院耳鼻咽喉头颈外科2006年至2011年期间诊治的52例(53耳)外耳道胆脂瘤病例的资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 52例(53耳)外耳道胆脂瘤患者中，男24例(25耳)，女28例(28耳)；年龄4～71岁，平均32岁。所有患者外耳道均可见胆脂瘤上皮和/或肉芽堵塞，颞骨薄层CT显示：53耳外耳道均有片状、团块状软组织密度影，41例外耳道、鼓室及乳突有不同程度以外耳道为中心的骨质破坏，外耳道呈外窄内宽的烧瓶状，其中侵犯外耳道后壁28例，侵犯外耳道四壁4例，侵及乳突及鼓室9例。52例患者中因游泳、上感致外耳道炎继发者4例，外耳道狭窄3例，合并外耳道肿物1例。根据胆脂瘤对外耳道的破坏程度及病变范围，将53耳EACC分为四型[2]，Ⅰ型4耳，外耳道内单纯性上皮团块增生；Ⅱ型8耳，伴外耳道骨壁炎性改变和/或外耳道皮肤及鼓膜表面肉芽；Ⅲ型20耳，伴外耳道骨质吸收破坏；Ⅳ型21耳，外耳道胆脂瘤破坏累及临近结构，如鼓膜、鼓室、听骨链、乳突等。53耳0.5、1、2、4 kHz平均气导纯音听阈为19～94 dB HL，其中，Ⅰ型20～35 dB HL(其中1例患儿年龄过小未行该检查)，Ⅱ型25～50 dB HL，Ⅲ型19～68 dB HL，Ⅳ型30～94 dB HL；传导性听力损失37例，混合性听力损失15例。

1.2 手术方法

Ⅰ型：成人患者于门诊取出，不能配合的儿童患者，在全麻显微镜下行胆脂瘤取出。

Ⅱ型：行外耳道病变清除和/或鼓膜修补术。局麻或全麻下，于耳屏切迹处切开，行耳内直切口，显微镜下彻底清除外耳道肉芽、胆脂瘤，尽可能保留外耳道正常皮肤。若仅鼓膜上皮层受累，去除鼓膜上皮层病变；若鼓膜全层受累，去除病变鼓膜，鼓室内填塞适量含有抗生素盐水的明胶海绵，于耳廓上缘约2～3 cm取合适大小的自体颞肌筋膜修补鼓膜。

Ⅲ型：与Ⅱ型不同之处在于存在外耳道骨质破坏，故在彻底清除肉芽、胆脂瘤、腐骨的基础上，尽可能保留外耳道正常皮肤，修复外耳道。当骨性外耳道破坏较大时，行外耳道成形术的同时行耳甲腔成形术。

Ⅳ型：彻底清除外耳道、鼓室及乳突病变，视鼓室条件及听骨链受损情况选择一期或二期行鼓室成形术或乳突根治术。

儿童患者均在全麻下手术。对于成人患者，若病变仅累及外耳道、鼓膜、鼓室时，可局麻手术，当病变广泛时多在全麻下手术。若鼓室内病变较轻，咽鼓管通畅，镫骨存在且活动较好，可取自体乳突皮质骨，一期行鼓室成形术；若鼓室内肉芽及炎症较重，则一期尽可能清除病变，待鼓室条件改善后，二期行听骨链重建、鼓室成形术；若镫骨消失或仅存镫骨底板，行开放式乳突根治术。外耳道胆脂瘤合并外耳道肿物的患者行左耳外耳道胆脂瘤及肿物切除术+外耳道成形术，术后病检为左耳外耳道皮内痣。

根据术前外耳道细菌培养及药敏试验结果，术后静脉滴注敏感抗生素，术后第七日拆除切口缝线。术后二周撤除耳道纱条，术腔换药，清除外耳道、乳突内新生肉芽，至术腔完全上皮化。

2 结果

除2耳行二期鼓室成形术、4耳行乳突根治术外，其余患者均一期完成病灶清除或鼓室成形术。行乳突根治术的4耳听阈无明显改变，4耳Ⅰ型患者听力恢复正常，其余43耳术后气导听力提高 9～39 dB，0.5、1、2、4 kHz平均气导听力提高程度为：Ⅰ型提高5～20 dB，Ⅱ型提高5～30 dB，Ⅲ型提高10～50 dB，Ⅳ型提高10～55 dB。术后平均换药时间为2个月。2例患者术后移植鼓膜未成活或成活不良，经再次行鼓膜修补后生长良好。全部患者随访3个月～5年未见胆脂瘤复发。

3 讨论

外耳道胆脂瘤病因尚未明确，可能是外耳道皮肤长期受各种病变刺激(如炎症、耵聍栓塞、异物、真菌感染等)而产生慢性充血，导致局部皮肤生发层中的基底细胞生长活跃，角化上皮细胞脱落异常增多，如若其自洁功能障碍则堆积于外耳道内，形成团块，久而久之其中心腐败、分解变性，产生胆固醇结晶[1]。Holt将外耳道胆脂瘤病因分为：外伤型、外耳道狭窄型、外耳道肿瘤或骨瘤阻塞型及自发型[3]。本组52例中仅8例有可能的病因，余原因不明，但多数患者回忆有挖耳习惯，故推测积极治疗外耳道炎，改掉挖耳等不良习惯，可避免或减少外耳道胆脂瘤的发生。

外耳道胆脂瘤患者CT检查可见以外耳道为中心的骨质破坏，可累及周围结构，因含脂质成分，其 CT值较低，增强扫描无强化[4，5]。病理结果可明确诊断。本组有14耳术前体检见胆脂瘤局限于外耳道，但术前CT显示鼓窦及乳突受累，与术中所见相符，因此外耳道胆脂瘤患者术前应常规行中耳CT检查，可帮助明确病变范围及指导选择术式。

单纯外耳道胆脂瘤一般于门诊即可取出。若胆脂瘤较大，继发感染时可出现耳痛、头痛、闷胀感、面部麻木及外耳道分泌物等症状，只有全部或大部分清除病变后，才能缓解或解除上述症状。以往对骨性外耳道后壁有破坏者，多采取开放式乳突根治术，该手术破坏了完整的外耳道；或采取耳后切口，转移带蒂骨膜瓣修补后壁，用同种异体肋软骨加耳脑胶修补缺损骨部，以人工假体行听骨链重建[6]，该手术扩大创面，有转移骨瓣不成活、感染及异体排斥可能，增加了患者的创痛和经济负担。故本研究根据不同类型外耳道胆脂瘤的特点，采取不同的手术方法，取得了较好的治疗效果。Ⅰ～Ⅲ型外耳道胆脂瘤病变相对较轻，可行耳内直切口，减少创面，于显微镜下彻底清除胆脂瘤及肉芽，去除病变的外耳道皮肤，以电钻彻底磨除腐骨，使外耳道呈桶状或内窄外宽状，有助于术后换药、观察病情变化及外耳道上皮化；儿童Ⅲ型外耳道胆脂瘤患者行外耳道成形术时，应尽量扩大外耳道，因儿童外耳道术后易狭窄。对于大多数Ⅳ型患者，在清除鼓室、乳突病变的同时，可以同时行一期鼓室成形术，但能否彻底清除后鼓室病变是手术成功与否的关键。

综上所述，对于外耳道胆脂瘤患者，应根据病变范围和程度的不同，将外耳道胆脂瘤分型，针对不同类型采取不同的治疗方法，可获得比较理想的效果。

1 黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M]北京：人民卫生出版社，2008.845～846.

2 Naim R, Linthicum F Jr, Shen T,et al.Hormann K: Classification of the external auditory canal cholesteatoma[J]. Laryngoscope,2005, 115:455.

3 Holt JJ.Ear canal cholrsteatoma[J].Laryngoscope，1992,102：608.

4 谢苏民，胡根文，史长征，等. 36例外耳道病变的CT诊断分析[J].暨南大学学报，2010,31：210.

5 薛志伟.外耳道胆脂瘤的CT表现[J].实用医学影像杂志，2009,10：128.

6 吕宏光，高晗，闻明.外耳道胆脂瘤的分型与手术选择[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17：242.