刘 硕，唐 崑(1.北京市结核病胸部肿瘤研究所/首都医科大学附属北京胸科医院，北京 101149;2.中日友好医院药学部，北京 100029)

慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是各种病因引起的肾损害和进行性恶化的结果，是一个慢性过程。随着肾功能不可逆的下降，尿毒症毒素的潴留会导致一系列临床症状，涉及心血管、胃肠道、血液、神经等多器官，并出现代谢、内分泌及免疫功能紊乱。慢性肾衰竭患者临床情况复杂，治疗药物种类繁多，本文通过对1例慢性肾衰竭患者的药学监护，探讨临床药师提供药学服务的方法，以达到实现个体化治疗的目的。

1 患者一般资料

1.1 病例摘要

患者为93岁女性，主因“发现肾功能异常6年余，恶心呕吐1月”入院。患者由6年前至入院前1周，血清肌酐从150 μmol·L-1左右逐渐进展至 529 μmol·L-1，腹部 B 超示:右肾为8.8 cm×4.2 cm×4.9 cm，左肾为8.6 cm×3.7 cm×3.6 cm，符合慢性肾功能不全，为行动静脉造瘘术准备血液透析，于2011年9月2日入院。患者高血压病史20年，血压最高达190/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)，现口服苯磺酸氨氯地平(络活喜)5 mg、q12h+酒石酸美托洛尔(倍他乐克)12.5 mg、q12h，血压控制在 140～150/60～80 mmHg。糖尿病病史19年，现生物合成人胰岛素注射液(诺和灵R)早、中、晚各3 U皮下注射，血糖控制在空腹血糖为5～7 mmol·L-1、餐后2 h血糖为7～9 mmol·L-1。1个月前因胸椎疼痛于我院脊柱外科间断使用曲马多缓释片、盐酸哌替啶注射液、氨酚羟考酮(5 mg+325 mg)等止痛。患者身高153 cm，体重50 kg，入院查体血压150/70 mmHg，其余基本无异常。

1.2 实验室相关检查

2011年9月2日查血常规示:血红蛋白为95 g·L-1，红细胞比积为33.80%;查血生化示:白蛋白定量为31 g·L-1，肌酐为 524 μmol·L-1，钙为 2.03 mmol·L-1，磷为 1.83 mmol·L-1，钾为 5.3 mmol·L-1，钠为 132 mmol·L-1，血清铁为 4.6 μmol·L-1，转铁蛋白饱和度为12.9%，总铁结合力为36 μmol·L-1，血清铁蛋白为261.9 ng·mL-1。……