赵文姣，马承严，张加金

(1.山东中医药大学药学院，山东济南250355;2.淄博市淄川区城南镇卫生院，山东淄博255100)

近年来，国家大力扶持基层医疗卫生机构的发展，鼓励广大人民群众“大病去医院，小病进社区”，以社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院镇为重点的基层卫生服务机构正逐步成为广大群众治疗疾病的主要场所，由于基层卫生服务机构起步较晚，还处于摸索阶段，各方面设施等条件相对落后，对于药品的管理方面还存在一些漏洞和问题。

1 我国基层卫生服务机构发展情况

基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心(站)、街道卫生院、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所(医务室)。社区卫生服务最早是从20世纪二三十年代引入中国［1］，经历了几十年的发展，步履维艰。到建国以后，我国卫生事业得到迅猛发展，但却明显存在着医院发展速度快，基层卫生服务发展相对滞后的不平衡性。进入上世纪末，随着人们生活水平的改变，疾病谱的变化，疾病负担的加重，人们对卫生服务的需求也发生了变化，特别是在一些大城市，人们更需要高效、优质、方便、快捷、经济、实惠［2］的卫生服务。

1997年，中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定提出“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务”;1999年，卫生部等10部委联合发布《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》;2002年，卫生部等11个部门联合发布《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》。截至2003年年底，全国已有95%的地级以上城市开展了社区卫生服务，设置社区卫生服务中心2 891个，社区卫生服务站12 388个。有关研究显示，仅2003年一年，社区卫生服务提供了3亿人次的社区门诊，1 050万次以上的家庭出诊，建立4 700余万份家庭健康档案。短短六年时间，社区卫生服务取得了长足的进步，为2003年以后基层医疗卫生服务机构的又快又好发展打下了坚实的基础。到2008年年底，全国城市6 546个街道中，3 704个街道设立了社区卫生服务中心(占街道总数的57%)，卫生人员数达13.4万(其中卫生技术人员11.1万)，平均每个中心36人，全国社区卫生服务站2.4万个，卫生人员7.2万，平均每站3人。与2007年比较，社区卫生服务中心(站)增加910个，卫生人员增加约2.9万［3］。

随着中共中央国务院在2009年3月提出的《关于深化医药卫生体制改革的意见》进一步加强了城市社区和农村医疗服务体系建设，2009年11月底，全国城市6 705个街道中，4 434个街道设立了社区卫生服务中心(占街道总数的66%)，卫生人员数达16.8万(其中卫生技术人员13.8万)，平均每个中心38人，全国社区卫生服务站达2.2万个，预计卫生人员7.5万，平均每站3人，与上年比较，社区卫生服务中心(站)增加1 895个，卫生人员增加约2.4万，截至2011年底，社区卫生服务中心(站)3.3万个，乡镇卫生院3.8万个，村卫生室64.8万个［4］(注:由于江苏省约5 000家农村社区卫生服务站划归村卫生室，导致2008年社区卫生服务中心(站)减少)(见图1)。

图1 2006～2011年医疗卫生机构数

由此可见，以城镇、社区卫生服务站等基层医疗卫生机构为核心的我国基层医疗卫生体系建设正成为我国新医改关注的重点。最新发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》明确提出，我国将健全基层医疗卫生服务体系。

2 基层医疗卫生机构有关药品管理存在问题

2.1 药品专业人员缺乏，素质较低 通过对淄博市淄川区19所基层医疗卫生机构进行走访和调查，发现相关专业人员数量少，学历层次偏低(见表1)。

表1 淄川区基层医疗卫生机构从业人员情况 (单位:人)

基于越来越健全的基层医疗卫生体系结构，基层医疗卫生机构日益成为广大群众看病治病的重要场所之一，其中的药品从业人员素质的高低直接影响到广大群众的用药安全，从表1的数据可以看出，本次涉及的淄川区19个基层医疗卫生机构，共有从业人员801人，其中具有本科及以上学历人数181人，占总数的23%，具有大专学历的166人，占总数的21%，具有高中或中专学历的454人，占总数的57%，其中具有药学相关专业学历的145人，占总数的18%。分析可以得出，基层医疗卫生机构从业人员整体学历水平偏低，其中药品从业人员数量少，学历层次偏低，业务水平不高，缺乏药学相关知识。

2.2 购进的中标药品质量不过关，品种数量较少，不能满足群众需求 通过对淄川区开发区卫生院和城南镇卫生院为重点的两所基层医疗卫生机构的调研发现，淄川区从2010年3月15日开始施行药品网上招标采购，实行药品零差率销售，药品价格有大幅度的下降，新型农村合作医疗报销比例也有大幅提高，广大群众切实得到了实惠。但是，由于网上中标的医药企业及药品数量有限，一些群众常用药品及针剂，如大青叶片、感康、阿奇霉素针剂等网上不中标，导致群众不能在基层医疗卫生机构满足用药需求，医生需告之去药店再进行购买，如:患儿大约2岁左右，由于咳嗽一直未愈前来就诊，主治医生明确可使用阿奇霉素针剂进行治疗，但此药网上未中标，只能告之患儿家长去区妇幼保健院进行治疗;其次，在中标药品中有些为中小医药企业生产，品牌效应相对较弱，在群众中间得不到认可，其中也不乏有些药品质量不过关，如开发区卫生院通过网上招标平台购进的某企业的通宣理肺丸，价格相对便宜，但一些老年患者用药时普遍反映药丸硬度大不宜咀嚼难以服用;再次，对于某些独家生产的药品，通过网上招标采购后价格反而上涨，群众对此反应强烈。

2.3 忽视药品不良反应，对产生的药品不良反应上报不及时 对于基层医疗卫生机构由于各种硬件设施条件相对较差，急救药品数量少，出现药品不良反应的应急处理能力较差，通过对淄川区几家基层医疗卫生机构的走访和调研发现，虽然上级主管部门针对药品不良反应上报问题对各基层医疗卫生机构的相关药学人员进行了系统的培训，要求进行网上报告，但是由于基层医疗卫生机构各方面条件较差，药品不良反应上报不及时，甚至不上报现象凸显，如某患儿在进行输液后出现恶心、呕吐等药品不良反应现象，只是由主治医生进行简单的处理，并未进行详细的记录并及时上报。

2.4 网上中标购进的药品配送不及时 淄川区现有8家药品配送公司，对于基层医疗卫生机构通过网上集中招标采购平台购药后，由这些配送公司进行药品的配送，由于某些药品使用数量较少，配送公司为了节省费用，先进行大宗药品的配送工作，对于数量较少的药品往往拖一段时间待积攒到一定数量时再进行配送，甚至对于某些数量较少的药品不配送，告之医疗卫生机构自行进行领取。

2.5 中药材及中药饮片品种少，贮存养护不当 中医药在中国历史上经历了几千年发展，已广泛渗透到人们的意识当中，广大群众在生活中常常不经意地就运用到了中医药的理论与方法。特别是民间的偏方验方，更是中医药宝贵财产的一个重要组成部分。中医药在群众中有牢固的基础，对于中药的效用在群众中还是有一定的了解和认识，也易于为中国老百姓所接受，但是由于中药材及中药饮片的品质和价格等受季节等影响较大，不利于进行集中定价和采购，所以给基层医疗卫生机构中药材的采购带了一些不便，使得中药材及中药饮片的数量相对较少，其次由于药库或药房条件所限，一些中药材及中药饮片贮存不当，霉变、虫蛀等现象严重，影响了中药的使用。

3 加强基层医疗卫生机构药品管理的对策及方法

3.1 增加药学专业人才数量，提高其素质和能力 多数基层医疗卫生机构药学专业人员配备紧张，在实际工作中经常由医疗或护理人员代为从事药剂工作，而他们一般都缺少相应的药学专业知识以及保证药品质量安全的知识，事实上作为基层医疗卫生服务机构，由于发展相对缓慢，对于药学专业人员要加强相关知识和技能的培训，通过举办专题学习班、专项进修班等各种形式，加强药品质量及管理方面知识的学习，并定期组织学习《药品管理法》、药学专业知识、药品安全使用知识、药事管理法规、药品仓储保管知识等，力求在药品的购进、验收、仓储保管、使用等环节对药品质量安全的监管从整体上全面地执行。

3.2 定期组织培训，使各基层医疗卫生机构相关人员熟悉网上采购药品流程 基层医疗卫生机构相关购药人员应定期发放征求意见表，调整进药品种、进药数量;药品配送机构应允许基层医疗卫生机构在进货的规定期限之内进行退货，尽量降低其运营成本，减少过期药品的存在。及时进行药品的统一配送，出现问题及时与基层医疗卫生机构相关人员进行协调。现已通过药品网上招标采购药品，实现了从药品采购价格到对基层医疗卫生机构供应价格的公开，挤压了中间环节，解决了药品差价率问题。

3.3 信息共享，提高基层医疗卫生机构的网络化管理水平注重基层医疗卫生机构的信息化建设，整合当前信息资源，建立一个能够基本覆盖到所有基层医疗卫生机构的药品质量安全监控网络，从财务、医疗处方、医疗病历、药品流通等多方面、多环节、全方位监管临床实际用药情况，以便于在第一时间获得第一手资料，实现信息共享，动态管理，快速应对药品安全问题，减少或杜绝安全隐患，出现药品不良反应情况及时通过网络平台进行上报。

3.4 加强中药材及中药饮片的贮存管理，适当增加中药材数量 中医药传统的服务方式与基层医疗卫生服务要求十分接近，中医药融入基层医疗卫生服务，不仅能丰富其内涵，而且能在继承、发掘的基础上弘扬和创新中医药学，开辟中医药事业的新途径［5］。对于中药材及中药饮片等由于受季节等因素的影响，价格不稳定，何时购进、购进数量应成为基层医疗卫生机构首先需要考虑的问题，对于此类问题可与地市内较大中医医院相关购药人员进行座谈，听取专业人员的意见和建议。对于已购进的中药材及中药饮片需加强贮存管理，增设温度调节、通风设施等设备，防止其出现霉变、虫蛀等问题，提高中药材及中药饮片的质量。

3.5 加强基层医疗卫生机构的药品监管，切实保障安全用药 基层医疗卫生机构的主管部门应不定期对医疗点用药安全进行检查督查，杜绝不安全用药情况发生，发现隐患及时整改追踪，在药品价格下降的同时，还要保障安全用药，将基层医疗卫生机构的药品采购行为纳入政府统一监管体系之中，在这种统一监管体系之下，药监部门、配送企业、基层医疗卫生机构和广大群众逐渐形成相互监督的锁链关系，社会监管资源被充分利用:药监部门可以借助统一配送进行源头监管，及时发现市场非法行为，加大对行为不规范的监管主体的执法、宣传和曝光力度，降低其信用等级，提高违法成本，同时接受来自其他三方的监管，基层医疗卫生机构从非法渠道购进药品的可能性大为降低，一旦被发现从事非法购药和加价行为，将受到配送企业和群众的举报;配送企业在及时收集整理有关药品市场、基层医疗卫生机构购进药品情况、药品价格等方面信息的同时，也接受着药监部门的检查，以及来自广大人民群众的社会监督。

4 结语

通过对基层医疗卫生机构的调研和对相关基层卫生服务人员的访谈，发现基层医疗卫生机构中的药品管理还存在很多问题，基层医疗卫生机构首先应从源头上对采购药品进行把关，确保药品质量过关，其次，相关药学人员要努力提高自身素质，做好合理用药等药品的宣传工作，最后上级监管部门要加大、加强对于基层医疗卫生机构药品的监管，发现问题及时纠正。只有这样，才能切实保证广大群众的用药安全，维护广大群众的身体健康。

［1］ 杜亚平，陈瑞安.我国社区卫生服务的激活机制［J］.中国卫生事业管理，2003，20(8):492－493.

［2］ 诸爱国，李俊伟，杜亚平.杭州市社区卫生服务的发展现状及展望［J］.中国卫生事业管理，2003，20(1):35－37.

［3］ 《中国卫生年鉴》编辑委员会.中国卫生年鉴(2009卷)［M］.北京:人民卫生出版社，2009.

［4］ 《中国卫生年鉴》编辑委员会.中国卫生年鉴(2010卷)［M］.北京:人民卫生出版社，2010.

［5］ 刘艳.中医药在社区卫生服务中的地位和作用［J］.当代医学，2009，15(22):160.