◆周玲玲 陈 璐 黎 俊 李 强

抗菌药物的不合理使用是人类面临的严峻问题，引起了世界范围的广泛关注。目前全国抗菌药物使用形势严峻，面临着“今天不采取行动，明天就可能无药可用”的危险局面。为此，卫生部于2011年4月下发了《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，以加强医疗机构抗菌药物临床应用管理。在落实此项工作中，我院将抗菌药物使用管理作为提升医疗质量的重要抓手，融合质量管理体系，避免了实施中的负面效应，取得了较好的成效。

1 工作背景与现状

我院是以肝胆疾病治疗为特色的三级甲等综合医院，肝胆疾病患者数占总住院患者的1/3，而且医院还是天津市重症医学质量控制中心，承担着全市危重症患者的抢救治疗工作，这些是医院抗菌药品使用比例较高的客观因素。针对我院抗菌药物使用存在的问题，2004年我们采取了一系列管理措施，以加强对抗菌药物的管理。院长亲自组织临床专家，根据各科疾病特点，编写了《抗菌药物临床使用指南》，由医院抗菌药物管理委员会讨论通过。然后根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》［1］作了修改，并以《指南》为依据制定了考核标准。

2 管理措施

2．1 “一把手”工程

医院以院长作为第一负责人，制定了合理使用抗菌药物的整治工作方案，明确了对抗菌药物实施分级管理。成立了以院长为组长的抗菌药物合理应用领导小组，强调科主任负责制，并对全院医务人员进行培训，使每位工作人员必须严格执行《医疗机构抗菌药物临床应用管理办法》。

2．2 严格检查，考核兑现

为保证每一名医生将规章制度和药品比例标准落到实处，医院制定了严格的监管机制和奖惩制度，对全员进行抗菌药物使用考核，以强化医务人员遵守规章制度的主动性、自觉性。

2．2．1 考核办法 以二级医生为基本考核单元，以月为考核单位。药品比例指当月住院病人药费总额与住院费总额之比。如果不合理应用抗菌药物，除扣除当月考核分外，各组医生根据岗位按比例个人负担药费超标金额，并在当月奖金中兑现。

2．2．2 结存方法 如当月药品比例低于考核指标，可将节省金额留存下月考核使用。凡有扣除情况，当月累计结存药费金额置零，按年度定期清零，并根据结存情况给予一次性奖励。

2．3 全员参与，人人关注合理用药管理

为使合理用药能够持续改进，营造全员参与的氛围，医院以员工每月奖金的10%设立合理用药专项浮动奖，以此激励医务人员关注合理用药，宣传合理用药，参与合理用药管理。

3 治理重点

3．1 抗菌药物应用的各项制度

3．1．1 科室及个人药品比例 确定医院通过对病房抗菌药物使用情况进行分析，为各科室制定了药品比例标准;对于门诊系统，则根据医生专业和职称制定每位医生的抗菌药物使用比例标准。

3．1．2 不合理应用抗菌药物问询制度 建立院内《不合理用药的问询制度》，医管部门汇总日常考核中发现存在异议的用药情况，提交学术委员会进行讨论复核，并组织专家召开质询会，对存在问题处方的医生进行公开质询，质询结果纳入考核，并记入医生技术档案，在一定范围内予以公布，连续两次被质询的医生，将被取消处方权。

3．1．3 特殊用药的专家会诊制度为严格控制特殊抗菌药物的使用管理，医院成立了抗菌药物会诊专家组，对所有需要使用特殊抗菌药物的病例，临床科室三级医生向医务处上报申请，医务处登记备案，并指派相应专家进行会诊。会诊专家在“特殊抗菌药物使用会诊单”上填写会诊意见，主管医生及时在病程中对专家会诊意见及所用特殊抗菌药物的品种进行记录。“特殊抗菌药物使用会诊单”随出院病历归档病案室，由感染科收集、汇总当月特殊抗菌药物使用情况，医务处定期组织抗菌药物管理委员进行分析。

3．1．4 抗菌药物分级使用管理制度 依照我院抗菌药物分级目录及各级医师使用抗菌药物的处方权限，做好“非限制”、“限制”和“特殊”抗菌药物的分级使用。规定具有抗菌药物处方权的医师可依据诊断和患者病情开具非限制使用类抗菌药物医嘱(处方);因病情原因需应用限制使用类抗菌药物时，应经具有抗菌药物处方权二级及二级以上医师同意，并签名。特殊使用的抗菌药物应有严格的临床用药指征或确凿依据，并填写“特殊抗菌药物使用申请单”，经抗菌药物管理委员会认定的抗感染专家会诊同意，由具有抗菌药物处方权的高级专业医师开具医嘱(处方)。急危重病人因抢救需要可越级使用抗菌药物，期限1天，如需继续使用，应按照规定执行。

3．1．5 处方医嘱点评制度 医院组织感染、药学和二级医生对抗菌药物处方和医嘱实施专项点评。医管部门每月对门诊处方进行检查，对于可能存在抗菌药物使用不合理的处方进行整理，组织相关学科专家进行点评。对于病房系统的抗菌药物应用管理，应充分发挥二级医生作用，每月组织各科室二级医生进行病历检查，填写“住院患者治疗性应用抗菌药物病历评分表”、“围手术期预防应用抗菌药物病历评分表”，及时发现问题并反馈沟通。对于检查中发现的问题，严格与考核兑现，并在全院例会上，进行公示和点评。

3．2 医师的培训

加强医务人员专业知识培训是抗菌药物合理应用的重要措施，调查显示［2］，目前临床工作人员对抗菌药物相关知识的掌握还十分欠缺，尤其在抗生素的选择、预防用药、联合用药、疗程、病原检查等方面，在药物使用上，经验用药、习惯用药占相当大的比例，对药物的合理搭配不熟悉［3］。基于相关知识缺乏，也使得临床医师对抗菌药物合理应用的依从性较差。鉴于此，《医疗机构抗菌药物临床应用管理办法》中要求每位开具抗菌药物的医生均应取得抗菌药物使用处方权，为此，我院组织了多种形式的抗菌药物培训活动。

3．2．1 举办专家讲座 特邀请天津市药物不良反应中心宋立刚主任及相关专家为全院医生进行《抗菌药物不良反应》、《抗菌药物基本理论》等相关内容的培训。利用中午休息时间，请院内感染科相关专家进行抗菌药物应用讲座。

图1 2011年全院抗菌药物使用强度

图2 I类手术抗菌药物使用率

图3 住院患者抗菌药物月使用率

表1 围手术期抗菌药物使用管理前后比较

3．2．2 编写印制“口袋书” 将抗菌药物的基础知识和法律法规以及合理应用抗菌药物整治工作方案、分级使用管理制度编写成《抗菌药物专项管理知识手册》并印制成“口袋书”发放，人手一册。

3．2．3 抗菌药物合理应用知识考试 医务处对全院三级、二级、一级医生进行合理使用抗菌药物知识考试，通过者方可取得抗菌药物处方权并签订抗菌药物使用责任状。通过一系列工作，全院抗菌药物使用知识得到了很好的普及。

4 整治成效

4．1 抗菌药物种类减少

2011年4月，医院使用的抗菌药物品种为57种，经过一系列调控措施，至2011年 11月，抗菌药物的种类减少为45种。

4．2 抗菌药物临床使用各项管理指标的对比

(1)2011年全院抗菌药物使用强度，见图1。

(2)I类手术抗菌药物使用率，见图2。

(3)住院患者抗菌药物月使用率，见图3。

(4)围手术期抗菌药物使用管理前后比较，见表1。

5 结语

据卫生部调查，在国内住院患者中，抗生素的使用率是欧美国家的2倍。其中外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%。外科清洁切口手术预防性应用抗生素达到98%，但事实上真正需要使用抗生素的病人还不到20%。医院临床应用抗菌药物存在着无指征滥用抗生药物、抗菌药物选择不当、用药剂量和用药时间不当、不合理配伍、个体化给药问题等。由于抗菌药物过多使用而引起的耐药菌株越来越多，使药物临床效果越来越差，感染越来越难控制。

由于抗菌药物商品名、剂型多种多样，品种更新快，从 1998～2001年全世界上市化学药品和疫苗共133个，其中抗菌药物33个，占了近 1/4［4］。

抗菌药物临床应用整治工作是医院基础质量管理中的重要一环，不是孤立存在的，涉及管理工作的各个方面。尽管通过了一些列的举措，我院在抗菌药物管理上已取得了初步的成效，在卫生部全国抗菌药物检查工作中也取得了很好的成绩，但在复杂的医疗环境下，抗菌药物管理工作任重而道远，仍需持之以恒。

目前，对抗菌药物管理工作中仍然存在许多问题未能解决，如对于I类手术切口抗菌药物的控制，手术医生对术后感染的担忧以及内科医生对治疗使用抗菌药物指征把握过松;临床药师全职在药房参与临床药物治疗，提供药学技术服务方面的欠缺;信息系统的不完善，分析管理办法尚不明确和简捷;抗菌药物与平均住院日的矛盾等问题仍需要进一步探讨。因此，对抗菌药物临床应用管理常抓不懈，建立管理长效机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进，加强药师队伍建设，药师做好审方和安全用药工作，做好“四查十对”［5］，防 止 不 合 理 用 药 情 况 反弹，仍然是管理者现阶段的主要工作。

［1］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部．卫医发［2004］285号，抗菌药物临床应用指导原则［S］．2004．

［2］ 肖永红．加强医务人员专业知识培训是抗菌药物合理应用的重要措施［J］．临床药物治疗杂志，2007，5(6):31 －35．

［3］ 李世娟，辛苏宁，孙丽萍．浅谈医院合理用药的管理［J］．中华医院感染学杂志，2003，13(2):160 －161．

［4］ 周筱青，刘皈阳，朱士俊．医院抗菌药物应用政策的制定、实施和成效［J］．中国抗菌药物杂志，2003，28(4):204 －206．

［5］ 齐 虹，庞旭静，李晓芳，等．抗菌药物的临床不合理使用及相应解决方法探讨［J］．中国现代药物应用，2011，5(21):62 －63．