何晓梅

(延安市安塞县人民医院妇产科，陕西延安717400)

经阴道子宫切除术，又称非脱垂子宫经阴道子宫切除术，简称阴式子宫切除术(transvaginal hysterectomy TVH)，是利用阴道天然穴洞施行子宫切除术，符合微创技术的原则，具有创伤小、手术时间短、对腹腔脏器干扰小、术后康复快、腹壁不留瘢痕、住院时间短等优点，但因手术视野小、显露差、技术要求高等因素，易致TVH手术失败(特别对于子宫增大、形态不规则、活动度差，盆腔有粘连手术时)。随着微创技术的深入开展，腹腔镜辅助下阴式子宫切除术 (laparoscopy assisted vaginalhysterectomy，LAVH)的应用越来越多。本研究探讨分析了这两种术式的临床差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年7月至2011年6月在本院因子宫肌瘤、严重的功能失调性子宫出血、子宫腺肌症等良性病变行子宫切除患者316例，术前经过妇科检查、超声、宫颈细胞学、子宫内膜病理学等检查，排除了恶性病变。上述患者随机分为TVH组和LAVH组，TVH组128例，年龄35～63岁，平均49.3岁;贫血28例，盆腔手术史12例，孕次1～5次、平均1.7次，分娩1～3次、平均1.1次;子宫大小:＜孕2个月者103例，≥孕2个月者25例。LAVH组186例，年龄34～61岁，平均48.1岁;贫血31例，盆腔手术史14例，孕次1～5次、平均1.8次，分娩1～3次、平均1.2次;子宫大小:＜孕2个月者142例，≥孕 2个月者 44例。两组患者的盆腔手术史、孕次、产次及合并贫血、子宫增大情况等比较具有均衡性。

1.2 手术方法 术前3 d阴道灌洗，同时肠道准备。两组患者手术均取膀胱截石位。

TVH组采用腰椎-硬膜外联合麻醉:①沿膀胱沟下约5 mm处环形切开阴道黏膜，深达宫颈筋膜，阴道前壁打水垫，以利分层，用弯组织剪紧贴宫颈筋膜，向上锐性-钝性分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙。②紧贴宫颈钳夹两侧子宫骶主韧带，切断后缝扎，上推膀胱暴露腹膜反折，剪开进入腹腔，并打开后腹膜。若盆腔粘连，打开膀胱反折腹膜困难时，可先打开子宫膀胱反折腹膜，外翻出子宫后直视下锐性分离子宫后壁粘连，然后打开子宫直肠反折腹膜。③钳夹子宫动、静脉及周围阔韧带组织，切断后双重缝扎。④将宫体翻出盆腔，若子宫大小≤孕2个月，则直接将子宫取出，若宫体较大，则可将肌瘤剔除或沿中线劈开子宫，楔形切割宫体组织，将子宫缩减后翻出盆腔。⑤处理双侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管，检查双侧附件无异常及各残端无出血后，前后腹膜及子宫骶骨韧带断端一并缝扎，再用可吸收线按膀胱阴道中隔，前后腹膜及直肠阴道中隔的顺序缝合后，关闭盆腔腹膜，阴道内填入纱布卷24 h后取出，手术结束。

LAVH组采用气管插管全身麻醉。在腹腔镜下用双极电凝打开两侧子宫圆韧带及卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带，打开阔韧带前叶及膀胱反折腹膜，然后转阴道内操作切开阴道前后穹隆，离端子宫骶骨韧带和主韧带，进入盆腔后切断缝合子宫血管，取出宫体，缝合盆腔腹膜及阴道黏膜，再次腹腔镜下检查盆腔无出血，则手术结束。

1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术成功率 两组患者均按计划进行手术，无一例脏器损伤或大出血等严重并发症发生，均无发热、肠粘连、肠梗阻和术后血栓性静脉炎。两组各有1例因粘连严重改行开腹手术。

2.2 两组患者术中、术后各相关指标的比较 与LAVA组比较，TVH组手术时间短、术中出血量少、手术费用低，差异有统计学意义(P＜0.05)(表1)。

表1 两组患者术中、术后相关指标比较

2.3 术后随访结果 术后随访3个月，所有患者均无下腹坠胀及其他不适，阴道残端愈合好，未发现盆腔炎性肿块和血肿。

3 讨论

3.1 子宫切除术式的选择 经阴道手术在临床上得到了广泛的应用［1］。尽管产道内野较小，操作技术要求高，但对于经阴道手术经验丰富的妇科医师来说，＞80%的患者均能采用TVH［2］。因此，TVH在没有腹腔镜手术时代是一种较为理想的全子宫手术切除方式。有研究结果表明［3］，TVH具手术时间短，术中出血量少，费用低，腹部无手术瘢痕，术后恢复快，住院时间短等优势。本资料结果也显示了类似的结果，只有在术后住院时间上没有优势。LAVH是一种以腹腔镜手术开始，结束于阴道手术的全子宫切除术。该术式首先在腹腔镜下对整个盆、腹腔脏器进行全面检查，确诊相关合并病变后，可在镜下进行适当处理，并完成子宫、附件手术，必要时尚可在镜下处理子宫血管和韧带。LAVH在体现腹腔镜和阴式手术微创优势的同时，也可避免阴式手术盆、腹腔术野受限和难以处理附件及其他合并病变的缺点。因此，LAVH可显著扩大TVH的适应证［3-4］。

两种术式的选择，取决于术者技能:①对病情的准确判断，如盆腔有无粘连及粘连程度。②术者对手术的掌控情况。同时还应结合两种术式的特殊要求(如肥胖、一氧化氮气腹等)的条件，甚至经济条件综合决定。

3.2 两种子宫切除术式的比较 随着社会的多元化和老龄化，盆腔炎的发病逐渐增加，盆腔粘连发生率升高，而腹腔镜技术扩大了TVH的适用范围。本研究结果显示，两组患者术中及术后均无并发症发生，术后肛门排气时间、术后病率及住院时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。TVH由于直接在阴道内操作完成，手术时间较短，术中出血量较少，住院费用低廉。尽管TVH有一定优势，但阴道操作技巧是保证TVH成功的关键，如果技术不足，盲目操作，并发症必定增加［5］。2例中转开腹手术均为粘连严重所致，没有显示出腹腔镜的优势。这可能与本组资料较少和腔镜技术开展时间尚短有关。

综上所述，TVH及LAVH均属于妇科微创手术范畴，是治疗子宫良性疾病的理想术式。全子宫切除术式如何选择取决于患者利益的最大化。

［1］ 刘彦.子宫切除术问题与展望［J］.中国实用妇科与产科杂志，2009，25(1):8-9.

［2］ Amy JJ.Vaginal hyhterectomy［J］.Natl Med J Ind，1997，10(2): 126-127.

［3］ 鲁春雁.阴式子宫切除术与腹腔镜辅助下阴式子宫切除术的术式比较［J/CD］.中华妇幼临床医学杂志:电子版，2011，7(5): 461-463.

［4］ 李仲瑞，陶春梅.腹腔镜辅助阴式子宫全切术临床应用体会［J］.中国现代医生，2012，50(6):155-156.

［5］ Kovac SR.Transvaginal hysterectomy rationale and surgical approach［J］.Obstet Gynecol，2004，103(6):1321-1325.