陈 文，郑文忠

(深圳市宝安区妇幼保健院麻醉科，广东深圳518133)

低血压是剖宫产脊麻后最常见的并发症，常引起产妇头晕、恶心呕吐、胸闷、呼吸困难甚至意识丧失、心跳骤停等症状。如何做好脊麻后低血压的预防与处理被麻醉医师广为关注。本研究以三种不同处理方法对150例剖宫产产妇进行研究，旨在探讨脊麻后低血压处理的最佳途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2011年6月至2011年12月美国麻醉协会Ⅰ～Ⅱ级拟行剖宫产产妇150例，年龄20～32岁，均为一次剖宫产。排除心、肺、肾、脑、肝等重要脏器有器质性病变及二次剖宫产产妇。上述患者随机分为三组:扩容组(A组)、扩容+麻黄碱组(B组)、扩容+去氧肾上腺素组(C组)，各50例。三组患者的年龄、体质量、身高、手术时间、出血量、麻醉平面及基础血压、心率(HR)比较差异均无统计学意义(表1)。

1.2 方法 产妇入室后，常规给氧，监测收缩压(SBP)、HR、呼吸、心电监护、血氧。所有产妇均给予硬脊联合麻醉，选择左侧卧位L2-3穿刺。腰麻针置入见脑脊液后，注入0.5%布比卡因等比重液2.0 mL，速度0.2 mL/s。注药完毕后，往头端置入硬膜外导管3.5 cm，固定后，转为平卧，并将手术床左倾15°，以针刺法测试麻醉平面。所有产妇入室，开通静脉通道后，快速输入羟乙基淀粉注射液15 mL/kg，于椎管内穿刺完毕后完成，然后以10 mL/(kg·h)维持。A组产妇视血压变化，在原输液速度的基础上，适当加快输液。当产妇刚出现头晕、胸闷、恶心呕吐等不适症状时，才给予适量的麻黄碱;B组产妇平卧后，立即给予麻黄碱10 mg，术中SBP＜80 mm Hg时，追加麻黄碱，每次5～10 mg;C组产妇则在平卧后，立即给予去氧肾上腺素100 μg，并以5 μg/(kg·min)静脉维持。所有产妇，术中HR＜55次/min时，给予阿托品0.25～0.5 mg。所有患者均由相同的麻醉医师及手术主刀医师施行。记录产妇入室的基础血压及脊麻给药后2、5、10、20、30 min的SBP、HR，观察有无心悸胸闷、恶心呕吐等症状。

表1 三组产妇一般资料的比较

1.3 统计学方法 应用SPSS 16.0软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差)表示，多组比较采用方差分析，SBP、HR不同时间点的比较采用重复测量的方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组产妇脊麻给药后不同时间点SBP、HR的比较 三组SBP、HR不同时间点比较差异有统计学意义(P＜0.05);C组产妇SBP均高于A、B组，HR均低于A、B组，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，对SBP的维持效果最好，HR影响最小(表2)。

表2 三组产妇脊麻给药后不同时间点SBP的比较

2.2 不良反应的比较 三组产妇不良反应比较差异有统计学意义(P＜0.05);C组产妇心悸胸闷、恶心呕吐症状的发生率低于A、B组，差异有统计学意义(P＜0.05)(表3)。

表3 三组产妇低血压治疗伴随症发生率的比较 ［例(%)］

3 讨论

剖宫产脊麻后低血压的原因主要有以下因素:①阻滞范围内的交感神经被阻断，周围血管阻力降低，回心血量减少导致心排血量减少。②妊娠时，自主神经平衡发生改变，交感神经活性相对副交感增强［1］。③脊麻后支撑子宫的韧带松弛，子宫下降压迫下腔静脉，使回心血量进一步减少，加重了脊麻后低血压。④剖宫产术中胎儿娩出后给予缩宫素，5 s后开始产生平均动脉压下降，HR增快，进一步加重了脊麻后低血压［2］。脊麻后低血压使产妇产生不适，增加了其他麻醉并发症发生的概率，是产妇满意度下降的重要因素。不当的处理很有可能加重症状，特别是心悸胸闷等症状。

对于剖宫产脊麻后低血压，研究报道很多，包括推药速度的控制、体位的调整、注药速度的减慢、麻醉前预测、早期检测、扩容及血管活性药物的使用。本研究从临床上最常用的扩容和血管活性药物使用两方面来进行研究。麻醉前预扩容是脊麻后低血压防治的基础，扩容量或扩容速度不足将无法补偿麻醉后周围血管快速强烈扩张所欠的容量。扩容治疗低血压的优点主要体现在降低产妇交感神经神经张力，降低子宫血管阻力，增加胎盘血流［3-5］。扩容治疗的液体可选择胶体或晶体。胶体液因在血管内停留时间较长，扩容效率也较高，能显著增加循环血量，增加心排血量，在一定程度上维持血流动力学的稳定，在本研究中作为首选。虽然胶体液对凝血功能有一定的影响，但多数情况下仍处于正常范围，对一般状况尚可的产妇不会造成显著影响。晶体液对凝血功能无影响，扩容效率较低，在本研究中，从产妇入室到脊麻给药后，使用晶体液未达扩容目标。故本研究选择胶体液作为扩容液体。

本研究结果显示，单纯扩容只能减轻低血压及其产生的症状，仍不能改变大部分产妇血压下降的趋势。升压药的使用是预防及治疗术中低血压非常必要的手段。脊麻注药后预防性给予适量的升压药联合液体扩容的疗效较单纯扩容好。麻黄碱一直以来是产科麻醉中最常用的升压药，能同时时激动α、β两种受体，静脉应用可升高血压、加快HR。临床上如果出现产妇心动过速、低血压的情况，给予麻黄碱虽能提升血压，但加重了心动过速的症状。在临床实践过程中也发现，麻黄碱并非传统意义上所谓的作用温和，而呈现出剂量依赖性，低剂量时效能有限，高剂量时可能会出现高血压和心动过速，由此产生的循环波动可能会加重原症状甚至出现新的并发症［6］。基于动物实验的传统观点认为，麻黄碱极少引起子宫胎盘血管收缩，大量临床研究证实，麻黄碱可引起胎儿酸中毒，增加胎儿代谢率［7］。因此，麻黄碱药物本身及其临床上常见的分次推注用法并非产科脊麻后低血压治疗的最佳途径。

去氧肾上腺素单纯为α受体激动剂，作用强，时效短，适合滴定输注，有利于血压的平稳。去氧肾上腺素无β受体作用，在升压的同时，可使HR反射性减慢，而产科麻醉中血压低，HR加快的情况更加常见，因而从维持循环稳定的角度来看，微泵输注去氧肾上腺素大多数情况下更适合产科低血压的治疗。本研究结果显示，C组产妇心悸胸闷、恶心、呕吐的发生率较A、B两组的产妇低，这可能与其能有效维持剖宫产产妇血压有关。有研究表明［4］，即使去氧肾上腺素升压后增加子宫胎盘循环的作用不如麻黄碱，但与低血压处理前相比，其子宫灌注仍明显增加，不会引起胎儿酸中毒。

综上所述，脊麻给药后，负荷量+微泵输注去氧肾上腺素是脊麻后低血压血管活性药使用的最佳方式。特别在胎儿娩出缩宫素给药后，大部分产妇仍能维持较平稳的血压及HR，均体现出该药在产科脊麻手术中的优越性。其药理作用是否具有心肌保护作用，仍需要进一步的研究。

［1］ Lewinsky RM，Riskin-Mashiah S.Autonomic imbalance in preeclampsia:evidence for increased sympathetic tone in response to the supine-pressor test［J］.Obstet Gynecol，1998，91(6):935-939.

［2］ Thomas JS，Koh SH，Cooper GM.Haemodynamic effects of oxytocin given as i.v.bolus or infusion on women undergoing Caesarean section［J］.Br J Anaesth，2007，98(1):116-119.

［3］ Hanss R，Bein B，Francksen H，et al.Heart rate variability-guided prophylactic treatment of severe hypotension after subarachnoid block for elective cesarean delivery［J］.Anesthesiology，2006，104 (4):635-643.

［4］ Erkinaro T，M?kikallio K，Kavasmaa T，et al.Effects of ephedrine and phenylephrine on uterine and placental circulations and fetal outcome following fetal hypoxaemia and epidural-induced hypotension in a sheep model［J］.Br J Anaesth，2004，93(6):825-832.

［5］ Gogarten W，Struemper D，Gramke HF，et al.Assessment of volume preload on uteroplacental blood flow during epidural anaesthesia for Caesarean section［J］.Eur J Anaesthesiol，2005，22(5):359-362.

［6］ Lee A，Ngan Kee WD，Gin T.A dose-response meta-analysis of prophylactic intravenous ephedrine for the prevention of hypotension during spinal anesthesia for elective cesarean delivery［J］.Anesth Analg，2004，98(2):483-490.

［7］ Cooper DM，Mowbray P.Fetal and maternal effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery［J］.Anesthesiology，2002，97(6):1582-1590.