白忠原 刘红艳 黄东龙

经腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术82例临床分析

白忠原①刘红艳①黄东龙①

目的：探讨经后腹腔途径行腹腔镜下输尿管切开取石术的临床意义和操作技术。方法：回顾性分析笔者所在科82例经后腹腔途径腹腔镜下行输尿管切开取石术患者的临床资料。结果：所有82例手术均顺利完成，无相关术中术后并发症。结论：经后腹腔途径行腹腔镜下输尿管切开取石术是治疗输尿管上、中段结石安全有效的方法。

腹腔镜； 输尿管结石

笔者所在科自2009年1月-2011年8月共开展腹膜后径路腹腔镜下输尿管切开取石术82例，所有82例均取石成功，无明显术中及术后并发症，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共82例患者，其中男性52例，女性30例，年龄22~76岁，平均40.1岁。其中，结石位于左侧39例，位于右例34例，位于双侧9例。按照结石位置，输尿管上段结石71例，中段结石11例，结石体积为2.6 mm×1.6 mm~1.0 mm×0.8 mm。患者发病时间为2周~8年。55例患者术前经ESWL术治疗1~3次，碎石效果欠佳。

1.2 方法 术前常规行KUB定位片，拍片后患者即平卧于车床上，等待手术。采用全身麻醉，气管插管，插导尿管。可按照“IUPU”方法建立腹腔后腔[1-2]。具体步骤如下：患者取健侧卧位，手术床折刀位。铺巾消毒。首先于腋中线髂嵴上一横指处，横行切开1.5 cm切口，用中弯钳钝性分离肌层，弯钳锐性刺入腰背筋膜后，食指伸入后腹腔间隙，将腹膜向前内侧推开，置后腹膜扩张器于腹膜后间隙。扩张器注入500~600 ml空气，充分扩张后腹膜腔，分别于腋后线及腋前线置入5 mm及10 mm工作曲卡，通常情况将术者右手侧曲卡插入10 mm，腋前线穿刺点应稍低于腋后线，而稍高于第一穿刺点水平。术前仔细阅定位片，根据KUB所示结石位置，以腰大肌、肾下缘及后腹膜腹壁交界为标志，仔细游离暴露结石所在位置的输尿管，腹腔镜直视下于结石上方约0.5 cm处纵行切开输尿管管壁约1 cm大小，采用腹腔镜分离钳沿输尿管管壁向外剥离结石，结石离开管腔后，用腹腔镜勺钳确切钳夹后取出。置双J管于切开之输尿管内，上方留置于肾盂内，下方置入膀胱，4-0可吸收微桥线缝合输尿管3~4针，生理盐水冲洗术野创面，于腋中线髂嵴上穿刺点置入伤口负压引流瓶，全层缝合各切口。

2 结果

本组共82例，手术均顺利取出结石，手术成功率100%，其中5例伴发输尿管炎性息肉者，行息肉切除送病理检查，术后病理均显示为良性炎症反应；1例患者伴PUJ纤维束带予以常规切除，解除外源性压迫。手术时间60~160 min，平均90 min。术中出血量为10~50 ml，平均为20 ml。术后3~7 d无异常情况，拔出导尿管。术后仔细观察伤口引流管，保持其通畅，记录每日引流量。如2~12 d后未再发现有引流液引出，则拔出引流管。其中有8例并发轻度尿漏，均于7~10 d后自行痊愈。

3 讨论

泌尿系结石是我国的多发病、常见病。尤其在南方广大地区，受气候及饮食饮水影响以及医疗条件限制，结石较为高发。其中，输尿管结石占所有泌尿系结石的30%~60%。而各种类型输尿管结石中，大约60%~80%可自行排出。对于某些质地相对坚硬、体积偏大(直径8 mm以上)及因长期梗阻导致结石被炎性息肉包裹，经各种微创治疗方法无效而需要考虑开放手术者，经后腹腔途径腹腔镜输尿管切开取石是一种较为理想的选择[1]。腹膜后腔隙，原本为一潜在的腔隙，通过腹膜后扩张器人工扩张的空间缺乏明显的解剖标志，杨江根等将腹腔镜下腹膜后腔的解剖学特点归纳为“一肌二线三带”[1]，术中分离并暴露输尿管是此种术式的关键所在。一般认为，沿着腰大肌边缘，肾下缘以及后腹膜腹壁交界寻找输尿管及结石，既安全又快捷。在输尿管切口缝合中，一般采用“彩虹桥”式缝合法(带针线头缝绕线尾)的方法打结，可以有效提高缝合速度。在某些情况下，采用腹腔镜手术与输尿管镜取石结合，可提高手术成功率[3]。通常对于结石直径大于1.2 cm、结石存留时间大于3~6个月、同侧肾脏伴发较严重的肾积水或者输尿管结石形态呈不规则状、结石下方有炎性息肉形成、输尿管迂曲明显以及输尿管内结石边缘锋利粗糙可能损伤管壁者，首选行腹腔镜下输尿管切开取石术[4]。由于腹腔镜管腔相对较粗，无法插入肾盂而进一步发现肾盂肾盏结石，而输尿管镜相对较为细长，可进入肾盂肾盏，且腹腔镜手术已建立较为方便的操作通道，可以直接取石，故可将输尿管镜经穿刺点直接插入腹膜后间歇，在腹腔镜显示器监视下直接进入肾盂肾盏，通过输尿管镜取石钳将结石取出。必要时甚至可考虑加用钬激光行肾盂肾盏碎石术。本组3例输尿管上段结石在取石时，结石向上进入肾盂内，采用上述腹腔镜结合输尿管镜术式，成功取出结石。本组所有82例患者均采用经腹膜后途径腹腔镜下行输尿管切开取石术，与既往的常规经腹腔途径相比较，本术式不受腹腔内脏器干扰，避免了尿液(特别是梗阻导致的脓尿)污染腹腔，避免了损伤腹腔内脏器的可能，减少了术后发生腹腔内感染和腹膜及腹腔内脏器术后粘连的机会。经腹膜后途径目前的局限性是腹膜后间隙相对较狭小，如操作不熟练则可能发生解剖标志欠清晰，空间立体感相对较差。同时，经腹膜后途径术式，对输尿管下段结石的操作较为困难。通常情况下不宜行双侧同时切开取石，而经腹腔径路则手术空间大，解剖标记清晰，操作时对于输尿管上中下段结石都较为方便，亦可选择同时行双侧输尿管的切开取石。综上所述，后腹腔途径腹腔镜输尿管切开取石是目前一种较为理想的治疗方法，结合具体病例，可与经腹腔途径腹腔镜输尿管切开取石互补应用于临床治疗。

[1] 祖雄兵，张晓波，齐琳，等.后腹腔镜技术治疗输尿管结石的临床价值[J].中华泌尿外科杂志，2005，26(2):104-106.

[2] Preminger G M，Tiselius H G，Assimos D G，et al.2007 Guideline for the management of ureteral calculi[J].Eur Urol，2007，52(6):1610-1631.

[3] 李逊，何朝辉，曾国华，等.上尿路结石的现代治疗方法的探讨[J].临床泌尿外科杂志，2004，19(6):325-327.

[4] 周四维．输尿管上段结石的微创外科治疗[J]．中华泌尿外科杂志，2006，27(6):365-367.

Laparoscopic Ureterolithotomy for the Treatment of 82 Patients with Ureter Calculi

BAI Zhong-yuan，LIU Hong-yan，HUANG Dong-long.

Objective:To explore the technical detail of retroperitoneoscopic ureterolithotomy and evaluate its clinical effect.Method:The clinical data of 82 patients underwent retroperitoneoscopic ureterolithotomywere analyzed retrospectively.Result:All the operations succeeded，no complication was observed.Conclusion:Retroperitoneoscopic ureterolithotomy is safe and effective in treating proximal ormiddle ureteral calculi.

Laparoscopy; Ureteral calculi

Shenzhen People’s Hospital，Shenzhen 518020，China

Medical Innovation of China，2012，9(22):101-102

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.061

①广东省深圳市人民医院 广东 深圳 518020

黄东龙

2012-05-08) (本文编辑：李静)