徐 莹杜晓霞,2 王 强,2 宋鲁平,2▲

1.首都医科大学康复医学院，北京 100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院神经康复科，北京 100068

单侧忽略是单侧脑损伤后的一种常见功能丧失，可以表现为诸如视觉、听觉、触觉等多种感觉形式，但临床上以单侧视觉空间忽略最常见。单侧空间忽略（unilateral spatial neglect，USN）又称为半侧空间忽略（hemispatial neglect，HSN），是由于觉察不到来自大脑病灶对侧身体或空间的刺激而不能引起相应反应和定位的症状，尤其是右侧大脑半球的损伤导致左侧空间忽略。国外有学者将USN描述为是一种空间区域注意障碍，这个空间是与即将要完成的任务相适配的，具体表现为患者选择的任务空间在大小和位置两方面与任务所要求的不相匹配[1]。USN首先于1918年由Holmes提出，但直到1941年R Braim详细报道了3个病例后才引起学者们的兴趣。美国一项针对1 281名卒中后患者展开的调查显示，左、右侧大脑半球卒中后USN的发生率分别为20%和43%[2]。除了如此高的发生率以外，在美国有61%的USN患者住院期间因漏诊而没有得到及时的康复[3]，加拿大学者的研究显示仅有13%的卒中患者进行了标准化的USN评价[4]。

1 临床表现

USN中受影响的空间包括患者自身空间、身体以外的空间以及想象空间。

患者自身空间忽略表现在进餐时忽略不用患侧上肢，患者的手可能会在不注意的情况下放进左边的汤碗或菜碗里；穿上衣时，只穿健侧衣袖，不穿患侧袖子便去做其他事情；梳洗时，仅梳右半边头发，刮胡子也仅刮右半边；严重时合并有疾病失认等症状[5]。

患者身体以外空间的忽略表现为进餐时，只吃盘中右半边的饭菜，症状严重者吃饭时将整个身体远离患侧向右倾斜并逐渐将盘子推向右侧；无论穿衣还是梳洗时不注意或不使用放在左侧视野内的用品；无论患者驱动轮椅还是行走，都可能会撞到位于左侧视野的门框或家具[6]；与他人交流中尽管可以听见和听懂谈话，但是并不注视坐在左边与其谈话的人；阅读时，常常从页面的中线开始阅读而不是从左边开始，因此患者常不能理解所读文章，写字时从纸的中线或偏右侧开始向右写下去。

想象空间忽略又可称为再现性忽略，表现为当患者想象自己在一个以往熟悉的特定环境，如走在一条熟悉的街道上时，能够准确地描述位于右边的建筑物，却不能想起位于左边的建筑物，相向而行时，位于左边的建筑物正是先前位于右边的建筑物，而先前位于左侧的建筑物此时变为右侧的建筑物，十分有趣的现象是，患者仍然只能描述目前位于右边的建筑物。

2 USN的分型

2.1 根据传入或输出形式

USN可以被分为感觉（输入）和运动（输出）两种形式的忽略。感觉忽略以对视空间形式的感觉刺激无意识为特征，运动忽略是指不能使肢体朝病灶对侧空间运动，而跟感觉意识无关。USN以前被认为是感觉的传入障碍，但最近研究显示，潜在的原因是外部环境在大脑的内在空间表征紊乱，而不是真正的感觉障碍。这一研究成果对制定最佳的评价和康复策略有重要意义[7]。

2.2 根据空间表征

Hillis等[8]依据空间信息心理表征过程中参考框架的不同，将单侧空间忽略分为：①自我为中心的忽略（egocentric neglect），又称为以观察者为中心的忽略（viewer-centered neglect），是指忽略空间的分界线是患者的视野或者头的中线，损伤对侧视野的刺激物被错误识别或忽略，该种类型的单侧空间忽略不受视野朝向的影响；②以刺激物为中心的忽略（stimulus-centered neglect）是指以刺激物本身的中线为分界线，对刺激物一定范围的空间信息产生错误识别或忽略，例如，右侧脑损伤患者忽略刺激物左半侧部分；③以客体为中心的忽略（object-centered neglect）也是以具体刺激物的中线为分界线，但是不管刺激物以何种形式呈现（如逆向、翻转镜像影），患者均表现为对刺激物标准呈现时的损伤对侧部分产生忽略，而与刺激物跟患者之间的相对位置和方向无关，这类刺激物通常是一些单词、短语、某些旗帜或者是地图等。以刺激物为中心的忽略和以客体为中心的忽略又统称为非自我为中心的忽略（allocentric neglect）。临床上最常见的是以自我为中心的忽略，有时合并存在以刺激物为中心的忽略，而以客体为中心的忽略很少见。

2.3 根据忽略空间的范围

根据空间范围的分类，USN可以被分为个体空间、近体空间、远体空间三种忽略形式。个体空间是指身体空间，例如，梳头、剃须时仅注意身体右侧，合并疾病失认时否认自身的忽略缺陷等；近体空间是指一臂距离之内，例如，进食时仅吃盘子右侧食物，而忽略掉盘子左侧剩余食物，读书时翻开的两页中仅读右侧的内容等；远体空间是指一臂距离之外[9]，例如，不注意左侧一臂之外的刺激和人，驾驶轮椅时碰撞左侧的物体等。这种分类方法在临床实践的USN功能评价中被广泛采用。

3 评价方法

USN的评价方法可分为纸笔实验、行为学评估以及临床观察和询问病史三类[10]。

3.1 纸笔实验（pencil and paper tests）

传统的纸笔实验主要包括划销测验（线段划销、字母划销、星型划销等）、线段二等分测试、画图测试、临摹测试[10]。

3.1.1 划销测验 划销测验有很多变换形式，比如星型划销、字母划销和直线划销等，研究显示这种带有干扰项的划销测验对检查USN有很高的敏感性[11-12]，有学者认为如果在划销测验过程中多加考虑首次划销着手的位置、视觉扫描的模式、目标搜索的时间、对同一目标重复划销的次数等，能为划销测试在已有的数量得分的结果上增加一些质量评价信息。

3.1.2 线段二等分测试 这个实验检查花费的时间最短，在临床上这是它的优势所在。传统的线段二等分测试中5条线段的中线均与测试纸的中线重合，而测试纸的中线又与测试患者身体中轴线对齐。对于线段二等分测试有很多学者进行了线段位置对测试结果影响的研究，结果均显示线段二分法测试中，线段位于患者身体中线的左侧或中央时，患者标记的中线分隔点向实际中点的右侧偏移；当线段位于患者身体中线的右侧时，中线分隔点向实际中点的左侧偏移，称为“反转效应”，但是这一现象出现的机制目前还未阐明。

3.1.3 画图测试和临摹测试 最常用的为画钟测试和场景临摹测试，跟其他纸笔实验相比，画图和临摹测试的敏感度、可靠性和有效性方面较差[13]，但是，它能直观地让我们理解USN这种症状的特征性表现。

3.2 行为学评估（behavioral assessment tools）

Azuovi等[14]学者研究显示，行为学测试比纸笔实验对USN检出的敏感度高，分别为96%和65%，所以，行为学测试在提高USN的检出率上是很必需的，更重要的是行为学测试还能评估患者的功能水平。在行为学评估中，最常用的是凯瑟琳-波哥量表（Catherine Bergego Scale，CBS）和行为忽略测试（behavioral inattention test，BIT）。

3.2.1 CBS 包括与日常生活活动密切相关的10个项目，分别为忘记修饰左侧面部、调整自己左侧的袖子和拖鞋时感到困难、忘记吃左侧盘中的食物、吃完饭擦嘴时忘记擦左边、向左注视时感到困难、对左侧的事物难以集中注意力、忘记自己左侧身体的一部分、活动时易与左侧的人或物体发生碰撞、在自己熟悉的环境中找向左的路感到困难、找放在房间里左侧的东西感到困难。每一项分为4度，从0度到3度。0度为无空间忽略；1度为轻度忽略，患者常常先注意右侧空间，向左侧移动时犹豫并迟缓；2度为中度忽略，患者长时间出现明显左侧忽略或撞击左侧物体；3度为重度忽略，患者对左侧空间完全忽略。主管医生通过观察患者在病房、治疗室、餐厅和走廊内的日常生活活动对患者进行评分[15]。

3.2.2 BIT 一共有15个项目，其中包括6个传统的纸笔测试（直线划销、字母划销、星型划销、线段二等分、图片临摹、自由绘图）和9个行为学测试（浏览图片、打电话、读菜单、读文章、读以及设置时间、硬币分类、演讲或者句子的复制、地图导航、卡片排序）。BIT测试了日常生活中的功能表现，但是这些测试没有包括自身空间的测试，不能反映患者对自己身体空间有无忽略现象。

因此，在CBS与BIT之间，更多的学者选择CBS来作为研究中USN的行为学检查方法，主要因为CBS中包含了对疾病失认的检查得分，而这常作为评价忽略症严重程度的一个重要指标。其次，CBS检查中还包括了对自身空间的认知，例如刮胡子时是否遗留左侧等。国内已有学者对纸笔实验和行为学评估之间的相关性做了研究，显示纸笔实验中的线段二等分法与CBS之间存在着密切联系，可以用线段二等分的结果来大致评估患者行为学忽略的程度。

3.3 临床观察和病史询问

临床上熟练而有技巧的观察能增加USN的检出率。有时临床测试会出现假阴性，这就需要家属或朋友在平时对患者的细微观察中去发现忽略行为。

3.4 新的评价方法

王强等[16]学者探讨了轮椅碰撞行为实验（wheelchair collision test，WCT），即患者自行驱动轮椅通过2排错位排列的圆凳，圆凳间距离为120 cm或者140 cm，由检查者记录患者驱动轮椅时轮椅碰撞圆凳的次数，结果显示WCT与CBS以及FIM之间均有明显的相关性，可以在临床推广应用。为了区分传统纸笔测验结果是由视觉注意引起，还是由于测验中的手动操作引起，Chiba等[17]提出，在线段二等分测试中用眼电图描述患者对线段中点的注视情况作为实验结果，从而去除画出中点时手动操作的影响。

4 USN的康复方法

目前对于USN康复的传统方法主要包括物理疗法、重复经颅磁刺激等。其中，低频重复经颅磁刺激由于受到仪器设备的限制，不便于广泛开展；而物理疗法短期效果有限，长期效果不明确[18]；近年来逐渐兴起的棱镜适应技术在减轻USN症状上具有设备操作简单、训练方案简单易行、长期效果显著等优点而受到关注。

4.1 物理疗法

目前对USN采用的物理治疗方法主要包括前庭冷热刺激、躯干旋转训练、左侧颈部肌肉震动、左侧上肢或颈部的经皮神经电刺激、肢体运动训练等[19]。其中，前庭冷热刺激利用的是前庭-眼反射（vestibulo-oculo reflex，VOR），将冷水注入其左侧耳道后，会产生向左侧的凝视，一定程度改善左侧空间忽略症状，而且冷刺激比热刺激改善的更快，但是在刺激停止5 min后，凝视现象和忽略的症状恢复到刺激前的水平[19]。躯干旋转训练、左侧颈部肌肉震动以及左侧上肢或颈部的经皮神经电刺激，主要是通过增加左侧肢体和躯干的本体感觉输入，引起更多向左侧空间的注意，从而减轻躯干或头自发向右侧偏移而忽略左侧空间的症状。

4.2 重复经颅磁刺激（rTMS）

重复经颅磁刺激对单侧忽略的治疗是基于大脑半球竞争假说，该假说认为左右大脑半球在注意选择和视觉表征上存在互相竞争性抑制，当右半球出现损伤后，不仅会对左侧空间产生忽略，而且此时左半球由于失去了右半球的竞争抑制就会更活跃，产生强烈的向右侧注意的倾向。重复经颅磁刺激是在脑皮层的局部区域，产生很小的感应电流，直接刺激该区域的皮层神经元而改变其功能，包括慢rTMS（1 Hz或更慢）和快rTMS（5～25 Hz），其中慢rTMS趋向于引起皮层的功能抑制，快rTMS则引起兴奋。因此，对单侧忽略的治疗主要采用慢rTMS（1 Hz），作用于健侧（通常为左侧）顶叶后部（EEG10-20标准的P3点）来抑制健侧在失去患侧大脑的抑制作用后的过度兴奋。何静杰等[20]研究证实，低频重复经颅磁刺激对USN有改善作用。胡洁等[21]研究显示低频重复经颅磁刺激对USN症状的改善是一个渐进的过程，而且具有累积效应，正是这一累积效应在改善中起了关键作用。

4.3 棱镜适应技术（prism adaptation，PA）

棱镜适应技术是近年来出现的一种新的治疗方法，以持久的后续效应引起了临床医生及研究者的兴趣。Helmholtz第一个描述了棱镜偏侧化视觉代偿下进行够取运动时的棱镜适应现象及其后续效应（after-effects），ivo Kohler第一个系统地开始研究棱镜适应技术。该技术具体方法为被试暴露在光学角度向右偏移10°的棱镜中，进行50次目标指向任务，这些目标是放在被试身体中线左右侧各10°范围内的，在手指向路径的后半段给予视觉反馈，对指向任务结果的正确与否也给予反馈。研究证实棱镜适应技术能使USN患者不依赖视觉的（在黑暗中）主观中线（正前方的判断）暂时向左侧偏移。不仅是患者，正常被试在接受棱镜适应后也会产生同样的现象[22]。

棱镜适应技术区别于其他传统USN治疗方法的关键之处在于它持久的后续效应（after-effects）。最开始Rossetti等[23]的试验观察到的后续效应持续时间是2 h，Rode等[24]在他们的试验中测试患者根据记忆画雏菊的改善效果持续了24 h，有研究显示在棱镜适应技术治疗后纸笔测试和行为学测试的改善结果能持续1～5周[25]。棱镜适应技术持久的后续效应，关键在于其是一种患者主动参与的适应训练。

5 展望

由于单侧空间忽略可能有一定程度的自发缓解倾向[26]，所以临床医生有时不太重视其康复，然而单侧空间忽略不仅给患者及其家属带来日常生活方面的障碍，而且会影响康复训练，直接阻碍其他功能的恢复。因此，在临床上要灵活运用各种评价方法积极地诊断单侧空间忽略，并及早进入康复程序。棱镜适应治疗单侧空间忽略的效果已经得到了大家的认可，但是，向左偏移后对左侧的刺激物有没有引起意识层面的改变，棱镜适应技术影响了哪些相关脑区的活动等，这些问题还有待研究和阐明。未来需要高质量的临床研究，来探讨单侧空间忽略的最佳康复策略。

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