吴红玲 伍世葵 曹伟云



慢性阻塞性肺疾病稳定期辨证分型与用药分析※

吴红玲1伍世葵2曹伟云2

（1 湖南中医药高等专科学校，株洲 412012；2 湖南中医药高等专科学校附属医院，株洲 412008）

慢性阻塞性肺疾病；稳定期；中医药疗法；证候研究

慢性阻塞性肺疾病（COPD），以下简称慢阻肺，是一组具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限为不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关[1]。临床主要表现为咳嗽、咯痰、气短、喘促，动则加重或哮鸣等，其病情随着每一次发作而进展加重。COPD分为急性加重期和稳定期，急性发作时症状加重，肺功能下降，稳定期咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。COPD发病机制复杂，涉及炎症反应、蛋白酶、抗蛋白酶失衡、氧化应激等多个环节，其治疗一直是现代医学的一个棘手和值得探讨的问题。稳定期症状虽相对较轻，但气流受限的特点持续存在，如不作有效治疗，其长期作用必然导致肺功能的进行性恶化；另一方面长期咳嗽、排痰不畅，易引起细菌在支气管内聚集和增殖，导致急性加重期发作更加频繁和严重。据报道：我国城市导致死亡的疾病中呼吸系统疾病（主要是COPD）居第四位，在农村则排第一位，且COPD诊疗费用已位居我国疾病负担序列的第1位[2]，给个人、家庭及社会带来沉重的负担。因此加强COPD稳定期的治疗，对于减少急性加重次数、延缓肺功能进行性恶化、改善活动能力、提高生活质量、降低病死率等都具有重要意义。

慢性阻塞性肺疾病属于中医“肺胀”、“喘证”、“咳嗽”等范畴，其发病多为肺脏反复受邪，气机阻闭，宣降失司，痰浊内蕴，久而不愈，伤损肺气，进而使其生理功能减退，并产生病理性产物痰、瘀、水饮，如此反复发作。临床观察发现，COPD稳定期总的病机为本虚标实，虚实夹杂，以本虚为主。本虚多为肺脾肾三脏亏虚，以气虚为主；标实以痰阻、气滞、血瘀相互交结为患。依据“缓则治其本”的原则，慢阻肺患者在稳定期临床辨治应注重调和诸脏气血阴阳，维护机体“阴平阳秘”，从而达到预防急性发作、延长稳定期时间的目的。

笔者从临床研究发现，慢阻肺缓解期患者临床辨证分型以肺脾气虚、痰浊阻肺，肺脾气虚、痰瘀阻肺，肾不纳气、瘀血内阻3种证型居多，治疗应以益气健脾，滋补肺肾为常法，同时，应注意理气活血、化痰祛瘀，但应防止滋阴以助痰饮之邪。

1 肺脾气虚 痰浊阻肺证

症见咳声重浊，痰白，日轻夜重，易感受风寒，胸闷，气喘，气怯声低，活动后加重，肢体乏力，面色萎黄，纳呆腹胀，舌质胖大。治宜培土生金、顺气化痰，常用药物有：党参、茯苓、白术、怀山药、款冬花、杏仁、陈皮、苏子、白芥子、鸡内金、莱菔子、瓜蒌、桑白皮等。

2 肺脾气虚 痰瘀阻肺证

症见咳声低微，晨起咳嗽咳痰，痰色白，易感受风寒，气喘，活动后加重，胸闷，肢体乏力，舌质胖大，舌下络脉粗胀，面色青紫，舌暗。常用药物有：黄芪、党参、陈皮、杏仁、紫菀、款冬花、法半夏、桔梗、桃仁、田七片、丹参、泽兰、毛冬青等。

3 肾不纳气 瘀血内阻证

症见气喘，气怯声低，活动后加重，休息后缓解，耳鸣，腰酸，健忘，舌下络脉青紫，口唇紫绀，舌淡暗。常用药物有：冬虫夏草、紫河车、蛤蚧、巴戟天、肉苁蓉、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶、熟地黄、五味子、麦冬、丹参、地龙等。

现代医学研究认为，COPD长期反复发作，后期多见呼吸肌疲劳。COPD患者发生呼吸肌疲劳的原因主要有二，一是由于气道阻力增高，使呼吸功能和呼吸肌能量消耗增加；二是因长期使用药物刺激胃肠道、慢性缺氧、心衰使消化道瘀血等诸因素引起胃肠功能紊乱，食欲和消化吸收功能下降，导致能量摄入不足。上述两方面因素，使 COPD患者长期处于能量负平衡状态，致使呼吸肌尤其是膈肌的能量供应不足而发生萎缩，呼吸肌收缩无力和（或）舒缩速度下降，从而降低肺的通气功能，甚至导致呼吸功能衰竭。呼吸肌疲劳的临床表现，从中医辨证来看，多属于肺脾肾虚损不足，故临床多用党参、黄芪、白术、怀山药等健脾益肺，培土生金；用紫河车、蛤蚧、鹿角胶、龟甲胶、熟地黄、巴戟天、肉苁蓉、菟丝子等，补肾助阳，益精养血，纳气定喘；用麦冬、五味子润肺养阴，兼敛肺气；用冬虫夏草之甘平，不燥不腻，益肺补肾，纳气平喘。现代药理试验表明：党参、白术、山药、五味子均有显著的免疫活性，尤其是人参具有广泛的免疫兴奋调节效果；五味子的酸性成分还具有明显的祛痰作用；黄芪能增强网状内皮系统的吞噬功能；紫河车能增强机体抵抗能力，并有抗过敏作用；蛤蚧的醇提取物，均能加强白细胞的移动性，增强肺、支气管吞噬细胞的吞噬功能；熟地黄所含的多糖对低下的免疫功能有显著的兴奋作用，从而增强机体的免疫能力，且对气喘有明显的缓解作用；巴戟天煎剂有增加体重和抗疲劳作用；肉苁蓉能调整内分泌、促进代谢、增强记忆等作用；冬虫夏草具有祛痰、平喘、镇静、抗炎、抗菌、抑制血栓形成等作用，并能增强单核-巨噬细胞吞噬功能和体液免疫功能，对免疫功能有调节作用[3]。

COPD患者由于长期缺氧、高碳酸血症、红细胞增多、肺小动脉内皮细胞受损等因素影响，使血液粘稠度增高，红细胞表面电荷密度增加，纤维蛋白原生成增多，导致血流阻力增加，流动缓慢，从而形成“血瘀”的病理改变[4]。血液中纤维蛋白原及D一二聚体水平的升高，是评价COPD患者血瘀程度的客观指标[5-6]。中医认为，肺脾气虚，宗气不足，行血无力，以及肺脾肾气化失常，津停为痰，痰阻气机，血脉壅塞，是导致血瘀的原因。痰和瘀作为COPD的重要病理因素，常相互影响，临床常见痰瘀互结之象，故COPD稳定期治疗在扶正的同时，也要兼以化痰祛瘀。临床常用桔梗、杏仁、陈皮、法半夏、紫菀、款冬花、苏子、白芥子、瓜蒌、桑白皮等以化痰止咳；用桃仁、田七、丹参、泽兰、地龙等以活血祛瘀。现代药理学研究表明，祛痰中药能稀释粘蛋白，促进坏死组织、炎性细胞及有毒物质排出体外，具有杀菌、抑菌和抗病毒等功效。活血化瘀之中药具有抗炎作用，能改善血液理化性状，降低血液粘稠度，促进肺的换气功能，改善缺氧，并能协助排痰、扩血管以及调节机体的免疫机能。活血化瘀药的上述作用，对COPD患者的血流粘稠度增加、血管痉挛、血小板聚集率升高、循环阻力增加所造成的组织缺氧、组织损害等方面具有十分重要的治疗意义。

总之，COPD稳定期病机以肺、脾、肾三脏之虚损为主要矛盾，兼有痰瘀交互错杂。临床治疗应标本同治，以扶正为主，兼以化痰祛瘀。以期通过标本兼顾，以调和脏腑气血阴阳，预防慢阻肺急性发作，减少其发作次数，延长稳定期的时间，进而改善预后，提高患者的生存质量，延长寿命。

[1] 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺部疾病诊治指南(2007年修订版)[S].中华内科杂志,2007,46(3):254-261.

[2] 中国COPD研讨会.唤起COPD治疗的希望[J].现代医师,2003,12:10-11.

[3] 黄兆胜.中药学[M].北京:人民卫生出版社,2002:413-452.

[4] 张伟,李刚.从痰、瘀、虚辨治慢性阻塞性肺疾病[J].中医药信息,2006,23 (5):6-8.

[5] 王世寿,刘焕乐.COPD患者血浆Fbg变化及临床意义[J].山东医药,2006, 46 (4):32-33.

[6] 周永烈.D一二聚体测定及临床意义[J].国外医学·临床生物化学与检验分册,1996,17:4-6.

2011-11-08

湖南省教育厅科技处课题[No：06C063]

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.02.061

1672-2779（2012）-02-0086-02

（本文校对：张文娟 ）