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国医大师周仲瑛教授治疗高血压验案赏析※

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（河南省460-01医院，中牟451460）

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本刊编辑部

周仲瑛；验案；高血压

国医大师周仲瑛教授，熟谙中医四大经典，理论功底深厚。深研中医四诊八纲，诊疗技术精湛。技冠江南，名震华夏，在用中医药治疗各种疑难重症方面验识俱丰，颇有建树，尤其是在治疗高血压病方面匠心独运，疗效卓著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和对周仲瑛教授治疗本病验案赏析，冀以弘扬周老学术思想和诊疗经验，传录仁术。

1 病机阐微

对于本病的病因，李彦知[1]等认为，本病的病因迄今未明，研究提示，高血压病与遗传，食盐摄入过高，长期精神紧张、肥胖、吸烟和饮酒及某些营养成分缺乏等有关。卢焯明[2]等认为高血压病是七情过激，内伤虚损，饮食失节、以及先天禀赋不足、妇女冲任失调等，导致阴阳失衡、脏腑气血失调，清窍失于濡养，产生头晕、头痛、项背强急、手足麻木、口眼歪斜、面红目赤、记忆力下降等。曹晓岚[3]认为肝藏血，以气为用，其脉连目赤，与督脉会于巅。肝病而眩晕者临证颇多，故《素问•至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝气不疏，肝火上扰，肝风内动，风阳上僭是肝病作眩之常见病机。又胆附于肝，胆气升发，十一脏随之而调和，胆气不舒，则肝气失和。故本病病位在肝胆。张兰凤[4]将其病因归结为肝火上炎、痰湿内阻、瘀血内阻、阴虚阳亢、肾精不足、气血两虚、冲任失调等七种。玉林玉[5]认为其病位与肝、肾、心三脏相关，以肝肾为主，证属阴虚阳亢，本虚标实。李晋育[6]等认为气虚痰火为本病的致病因素。头为“清阳之府”、“诸阳之会”。五脏六腑之精气皆上注于头。头为清宫之窍，主清净。若饮食劳倦伤脾，中气虚弱则脑失所养而眩。正如《灵枢•口问》篇所言：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”再者，脾虚则健运失司，湿停中焦，化而为痰，痰浊中阻，清浊不升，清阳不升，浊音不降，邪阻清窍而产生气虚痰租之眩晕。现代研究表明，痰、瘀是高血压发病中不可忽视的因素[7]。史潍卿[8]将高血压病机归结为：阴阳失调，痰瘀互结，认为高血压病早期一般以阴阳失调为主；中期以痰瘀互结为重；发展至第三期，出现中风、冠心病、心衰和肾病、肾衰则痰瘀胶结、凝滞尤甚。赵洪庆[9]则认为，老年高血压病的病机特点是肝肾亏虚为病之本，阳亢痰瘀为病之标；由于脏气虚衰，本病证候多变，易兼胸痹、中风等并发症。石文清[10]认为本病病机为阴阳失调，清浊升降失常，突出风、火、痰、瘀、虚五个方面的因素。国医大师路志正[11]教授认为，肝主疏泄，气机条达，人即安和。若肝郁不舒，浊气上逆，可发眩晕。《内经·六元正纪大论》曰：“木郁之发，甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆。”说明肝气郁滞，横逆反胃，致使胃失和降，浊气上犯，亦可令人眩晕。而周老认为，人体机能维持正常，有赖于气机调畅，如肺之宣降、肝疏泄条达、肾水上升及心火下潜及脾升胃降等。正是气机的运动，使得各脏腑之间相互影响、相互协调，形成一个有机、统一的整体。升降太过或不及或失常，均可致气机紊乱，影响本脏及相关脏腑的功能。故本病的病机关键主要是气机升降失常所致。

2 治则探幽

对于本病的治疗，赵金岭[12]、张晓霞[13]、杜亮亮[14]、吴卫莲[15]等认为治宜平肝潜阳，滋阴熄风；赵来法[16]认为肝肾阴虚型高血压病患者多为老年人，大多正气已虚，肾精不足，肝肾阴虚是主要矛盾，治宜滋养肝肾之阴；叶妙琛[17]、闫炳远[18]、李文达[19]等认为瘀血阻络是其主要病因病机，治宜活血祛瘀，通经活络，平肝熄风；王彩霞[20]、朱雯涌[21]等认为阳虚水停，上犯清窍是其主要病机，治宜温阳利水，熄风止眩。渠会莹[22]等将高血压病的治疗归结为九种治法，即：疏风祛邪法；滋补肝肾、平肝熄风法；散寒解痉法；温阳祛寒、息风解痉法；益气温阳利水法；熄风化痰法；清热凉肝熄风法；活血化瘀法；调理阴阳法。国医大师颜德馨[23]教授认为，高血压病之病机不外乎脏腑的阴阳失衡，初起常以肝阳上亢为主，久延伤阴。故临床诊治高血压病一般均从滋阴潜阳入手。颜老认为，本病至后期，阴伤可及阳，表现为阳虚，或阴阳两虚的变证，甚则寒热虚实夹杂。若仍拘泥于苦寒清火或滋阴潜阳之法，则易损害阳气，反使病情加重。必遵“阳无阴则不长，阴无阳则不生”之理，根据病情，或温其阳，或在育阴之时兼用扶阳之法，或阴阳双补兼清浮阳，不刻意降压，而血压自能下降。而周老认为，在治疗时要注重气机的升降出入等，通过升降相伍，使气机趋于正常，血压自降。

3 方药撷萃

对于本病的选方用药，杨海燕[24]等认为高血压病的本质为本虚标实，气血失和；病变在肝，根源在肾。肾精不足，肝失柔顺，脾失健运，根源在肾。肾精不足，肝失柔顺，脾失健运，心失所主，可致阴阳失调，气血失和，痰瘀内生，风火相煽，气机升降失常，而发为本病。治宜平肝潜阳，清热熄风，常用天麻钩藤饮治疗。蔡东红[25]等用大补元煎加减治疗老年性眩晕，认为眩晕病位在清窍，病机为清窍失养或被扰，与肝脾肾有关，尤与肾脏关系密切，为本虚标实之证。大补元煎救本培元，以补肾益髓，气血双补而达目的，治疗57例，总有效率为96.49%。李应琼[26]用血府逐瘀汤加减治疗老年性高血压病，其认为肝肾阴阳失调是本病变化的关键，而且瘀血、痰瘀互结是本病发生发展的重要病机。血府逐瘀汤加减方以滋补肝肾、平肝潜阳、活血化瘀为法，全方配伍，共奏活血化瘀，平肝熄风之效，治疗39例，有效率为92.31%。张晓霞[27]等用决明天麻饮治疗肝阳上亢型高血压，药物组成：石决明30g，天麻30g，山栀20g，竹沥20ml，珍珠母20g（先煎），钩藤15g，杜仲15g，夜交藤15g，桑寄生15g，黄芩12g，赤芍10g，牛膝8g。治疗80例，有效率为90%。王增慰[28]认为“无痰不作眩”、“治痰为先”、“病痰饮者，当以温药和之”、“心下有支饮其人若冒眩，泽泻汤主之”，常用泽泻汤治疗，药物组成：泽泻60g，白术30g，清半夏10g，天麻15g，菊花15g，生姜3片，伴耳鸣者，加蝉蜕15g，石菖蒲10g，心悸者加党参12g，胸闷气短者，加黄芪15g。治疗72例，总有效率为95.8%。翟磊[29]运用滋肾活血定眩汤治疗老年性眩晕70例，药物组成：山萸肉10g，枸杞子10g，天麻10g，当归10g，川芎12g，何首乌20g，熟地黄15g，丹参30g，桑寄生15g，生石决明20g，牛膝30g，牡蛎10g，水蛭10g，益母草15g，葛根15g，甘草6g。全方滋养肝肾，平肝潜阳，活血化瘀，治疗70例，有效率为92.86%。吴杰[30]等认为本病病因当责之于风、瘀、虚，以“风”为主，而“镇痛汤”方祛邪安里，补血助源，镇风潜阳，化瘀通络。其药物组成为：“川芎30g，当归10g，白芍30g，生地黄10g，羌活10g，独活10g，细辛10g，藁本10g，白芷10g，蔓荆子10g，防风6g，生龙骨30g，生牡蛎30g，甘草6g。治疗132例，有效率为93.18%。王晓毅[31]等认为气虚痰瘀是导致高血压病的重要因素，用六君子汤加减治疗30例，总有效率为93.37%。郑明建[32]认为本病多为风痰上蒙清窍所致，常用半夏白术天麻汤治疗，药物组成：清半夏9g，白术15g，天麻10g，橘红10g，茯苓10g，甘草4g，生姜2片，大枣5枚，石菖蒲10g，川芎9g，泽泻15g，猪苓10g。治疗30例，总有效率为94%。李健东[33]等常用自拟补肾降压片治疗，处方组成：黄芪、淫羊藿、杜仲、熟地黄、制何首乌、怀牛膝、红丹参、川芎、桃仁、赤芍、制大黄、葛根、车前子、白芍、泽泻、茯苓、佛手、合欢皮等。方中杜仲补肾阳、熟地黄滋肾阴，阴阳双补，共为君药；淫羊藿、制何首乌、怀牛膝等药助君药补益肝肾而降血压以治本，共为臣药；红丹参、川芎、桃仁等药活血化瘀而降压、降血脂，车前子、泽泻、茯苓等药利水以增强降压作用，共为佐药；怀牛膝引药入肝肾，兼有使药的作用；黄芪益气而助行气活血，佛手疏肝行气以助活血，葛根升阳解肌以缓解头昏、项紧。全方具有滋补肝肾、益气活血、利尿降压、降血脂的功效。治疗156例，总有效率为94.8%。曾序求[34]在临床上常从肝、脾、肾论治。责之于肝者，多为肝阴亏虚，肝阳上亢，治宜滋肝阴，潜肝阳，息肝风，方用天麻钩藤饮加减；责之于脾者，多为脾气亏虚，土虚木乘，治宜健脾益气，佐以疏肝，方用四君子汤加减；责之于肾者，多为肾阴亏虚，痰瘀久结，治宜补肾益精，豁痰化瘀，疏通脑络，方用六味地黄丸加减。刘祖贻[35]常用熄风通络汤治疗，药物组成：黄芪15g，仙鹤草30g，枸杞子30g，天麻10g，钩藤10g，全蝎6g ，夜交藤30g，延胡索10g，葛根30g，丹参30g，生龙牡各30g，山楂15g。本方熄风化痰，活血通络，对治疗风痰瘀阻之高血压病，有良好效果。王芳[36]等常用天麻钩藤饮足浴以辅助治疗中老年高血压病，药物组成：天麻20g，栀子15g，黄芩15g，杜仲15g，益母草15g，桑寄生15g，夜交藤15g，朱茯神15g，川牛膝25g，钩藤25g，石决明（先煎）15g。治疗45例，总有效率为77.78%。而周老在临床上常仿升降散意，用自拟中药方治疗。

4 验案欣赏

某患者，顽固性高血压20余年，眩晕经年不愈，严重时视物旋转，恶心呕吐，头昏重胀，耳如蝉鸣，肢体麻木，大便偏干，1～2天一行，苔薄黄腻，脉细滑。前医以平肝潜阳无效，辨证属风火夹瘀上扰，治以熄风化痰。处方：天麻、法半夏、茯苓、川芎、苦丁茶各10g，生大黄5g（后下），泽泻15g。每日1剂，水煎服。服7剂眩晕除[37]。

5 大师心法

5.1 清肝泻火 熄风止眩 从本验案脉证可知，本证乃风火痰瘀四因夹杂，虽标本同病，却标证较急，治宜四因兼顾，以治标为主。由于虽有“无痰不作眩”、“无瘀不作眩”、“火极生风”之论，但终极归肝，故有“诸风掉眩，皆属于肝”之言。就此证而言，因风火相煽，肝风内动较急，故周老首先选用了天麻、苦丁茶二味药物。天麻味甘性平归经入肝，本品厚重坚实，明净光润，？肝经气分，一可抑肝阳、平风木；二可养肝血、育肝阴、抑胆气、熄内风。既为养阴滋液熄风之要药，又为平肝潜阳熄风之上品。《本草纲目》：“天麻，乃肝经气分之药。《素问》云：诸风掉眩，皆属于肝。故天麻入厥阴之经而治诸病。按罗天益云：眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能治。天麻乃定风草，故为治风之神药。”苦丁茶味苦甘性大寒归经入肝，可清肝泻火，熄风止眩。二药相伍，标本同治，功补兼施，肝大得清，肝阴得养，肝阴得潜，肝风自息。

5.2 运脾祛湿 化痰熄风 风起于痰，痰因湿聚，湿由脾生，乃脾虚水湿不运所致。因此治疗风痰作眩以运脾为先。故周老在方中首先配用了茯苓，本品味甘淡性平归经心、肺、脾、肾、本品味甘而淡，甘则补，淡则渗，能补中气、健脾胃、渗水湿、调气机、益中州、促气化、泄膀胱，为补养渗湿之要药，健脾益气之上品。《用药心法》：“茯苓，淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也。味甘平补阳，益脾逐水，生津导气。”《世补斋》：“茯苓一味，为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水；痰之动，湿也，茯苓又可行湿。”由于风因痰动，痰壅于清窍则风摇，故周老在方中又伍以半夏，本品味辛性温归经脾、肺、胃，本品辛散温燥，具走窜温通之性，一可开泻滑利，能运脾燥湿，涤痰除垢，温化寒痰，逐饮除眩，降气止咳；二可燥湿行气，能祛痰散结，化饮消痞。《本草纲目》：“脾无留湿不生痰，故脾为生痰之源，肺为贮痰之器。半夏能逐痰饮及腹胀者，为其体滑而味辛性温是也，涎滑能润，辛温能散亦能润，能行湿而通大便，利窍而泄小便，所谓辛走气能化痰，辛以润之是也。”二者相伍，既可运脾燥湿以治本，又能化痰熄风以治标，脾健湿祛，湿除痰消，痰无风熄，则诸症自愈。

5.3 釜底抽薪 通利二便 从本验案脉证可知，此风眩不仅是因湿因痰，尚有火邪作祟。且火助风势，风借天威，风火相煽，故眩晕经年不愈。治宜清肝泻火，然此火由于与湿痰交织在一起，贵在给火邪以出路，使其分消瓦解。故周老采用了釜底抽薪，通利二便之法。在方中配用了生大黄、泽泻这两味药物。生大黄味苦性寒归经脾胃、大肠、肝及心包，本品大苦大寒、气味重浊、直降下行、走而不守、能通积滞，攻下结热，可泻肝火、凉血热，通胃腑，荡积垢，导热下行，泻火解毒，为泻热通便要药。《本草切要》：“凡蕴热之症，藏府坚涩，直肠火燥而大便秘……胃火盛而大便结……必用苦寒,以大黄可也。”《药品化义》：“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号为将军。专攻心腹痞满，胸胃蓄热，积聚痰湿，便结瘀血，女人经闭。盖热淫内结，用此开导阳邪，宣通涩滞，奏功独胜……如开门放贼，急须驱逐，宜以生用，则能速通肠胃，制熟以酒，性味俱减，仅能缓以润肠。”伍以气味俱薄，味甘而淡，善泻伏水，宣通湿热，能泻相火、保真阴、渗湿热，利小便、消水肿。《本草纲目》：“泽泻气平，味甘而淡，淡能渗泄，气味俱薄。所以利水而泄下。”《本草汇言》：“方龙潭云，泽泻有固肾之水之功，然与猪苓又有不同者，盖猪苓利水，能分泄表间之邪；泽泻利水，能宣通内脏之湿。”“泽泻，利水之主药。利水，人皆知之矣；丹溪又谓能利膀胱、包络之火，膀胱包络有火，病癃闭结胀者，火泻则水行，行水则火降矣，水火二义，并行不悖。”由此可见，二者相伍，可使火邪与湿邪由二便分消，火清湿去，其风眩自息。

5.4 调和气血 疏肝定眩 中医认为，“诸风掉眩，皆属于肝。”“气血冲和，百病不生，一有怫郁，百病生焉。”肝藏血，主疏泄，体阴而用阳。肝的疏泄太过与不及，均可致人体气机升降失常，气血紊乱，清窍被扰而致眩晕。治宜调和气血，疏肝定弦，故周老在方中又配伍了川芎这味药物，本品味辛性温归经肝胆，此药辛散温通，味清气雄，性最疏通，善行血中之气滞，通行十二经脉，能开郁结、行气血、疏肝郁、通血脉、破瘀蓄、散结气、止疼痛。《本草汇言》：“芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药。……味辛性阳，气善走窜而无阴凝粘滞之弊，虽入血分，又能去一切风，调一切气。”气血调和，百脉畅利，风无所起，其眩自止。

综上所述，可以看出，周老调治此证，辨证精心，诊察入微，立法严谨，配伍巧妙，药中肯綮，故效如桴鼓。如此长达20余年之沉疴痼疾，药仅7剂，即霍然而愈，其妙手回春之术，让人叹为观止。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.16.004

1672-2779（2012）-16-0009-04

��韩世辉

2012-07-18）

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