孔凡涵 李红霞

（山东省肥城市中医院，肥城271600）

浅谈中医对崩漏的认识及辨治点滴

孔凡涵 李红霞

（山东省肥城市中医院，肥城271600）

病因病机；崩漏；中医证型；医案医话

崩漏，是中医门诊常见或多发病，在《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“妇人经行之后，淋漓不止，名曰经漏，经血突然大下不止，名曰经崩。”

1 中医病因病机

《黄帝内经》中就有“阴虚阳博谓之崩”和“阳络伤则血外溢，阴络伤则内溢”。即阳胜之体，邪热灼伤冲任，损及肝肾，迫血妄行，如《济生方》云：“元气不伤，七情未郁，荣卫调平，则血无壅决之虞，节宣失宜，必致壅闭，血遂不得循经流注，失其常度，故有妄行之害”。可为崩漏的病因病机之一；素体不足或房事不节、损伤冲任而致肾气不固，淋漓不断，劳思伤脾耗气，脾虚不摄，冲任失司，血不循经，亦可致“崩漏”；如在《诸病源侯症》巢氏云：“劳伤冲妊”可为崩漏的病因病机之二；在《金匮要略》张仲景就因瘀血内阻，血不归经，导致漏下不止而云：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，所以血不止者，其癥不去固也，当下其癥。”即瘀血凝滞，血阻气滞，新血不守，经血淋漓不断，又可为崩漏之病因病机之三。唐容川在《血证论》认为：“崩漏者，非经期而下血之谓也，少者名曰漏下，多则名为血崩，行经而去血过多，如水之流不能止者，亦是血崩，古名崩中。谓血乃中州脾土所统摄，脾不摄血，是以崩溃，名曰崩中。”崩漏二者均为子宫出血，“漏者为崩之渐，崩者漏之甚”，虽病势有缓急的不同，但病机则一。二者相互转化，互为因果。若久崩不愈则大伤气血；气血或病势转轻可为漏；久漏不止，病势转重，可转为崩，如《济生方》云：“崩漏之疾，本乎一症，轻者为漏，甚者谓崩中。”

总之，崩漏下血一症，累及多脏，多与肝、脾、肾等脏关系尤为密切，其主要病机在临床大提不外乎肝不藏血（血热妄行），脾不统血（气不摄血）、肾不藏精，封藏失职（冲任不固）；以及血瘀气滞，血瘀胞络，（癥病漏下，恶血不去，新血不平）等。从实践体会到，血热、血淤、气虚，肾失封藏，冲任受损，是崩漏最基本、最重要的机理。

2 中医辨证施治

临床诊治要详审其因，细辨其症，遵《素问·标本病传论》“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标；病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本，谨察间甚，以意调之，间之并行，甚者独行”。即是在采取医疗行为时，视其病情，“急则治其标，缓则治其本“和“血脱者当宜其气”、“标本兼治”、“治病必求于本”，若临床崩症下血如水流不止者，应先治其标塞其流，后澄源治其本，防止血脱（休克）。血热滞溢，如山崩沸溢者，先清源遏流，宁静血海而止血。后期视其病情复旧固本，唐容川认为“示人治崩必治中州也”，兼以调养肝肾，使各藏司职，善其后，固其本。

2.1 木郁克土火扰血溢素时月经提前，量多鲜红质稠，心烦易怒，头痛口苦，咽干目眩，或面赤便结，畏寒肢冷，神疲乏力，苔白微黄，脉弦细数。若正值下血如水流，大势已去，头晕神疲加重，少寐多汗，肢冷畏寒，其症多由肝气郁滞，日久化火，下扰血海，而火循经上犯，故口苦咽干、头痛目眩，气郁血结或素体阳盛，再食辛辣戕伤阴津，炽灼血络，直伤冲任。阳盛于内，阴格于外，故畏寒肢冷，舌红苔黄等均为真热假寒证。唐容川认为“肝经怒火妄动，木郁克士、火扰血而不宁”治以清肝火，补脾土，面面俱到，使血海宁静。初用止血，以塞其流佐以清肝泻火；澄其源，补其中州复其用。但要明确塞流、澄源、复旧的关系，塞流中有澄源，澄源是为了塞流，复旧离不开澄源，澄源也是为了复旧，经血量大如崩，宜清遏流，待下血量减或经血止后还需养阴敛肝，益气健脾，以资化源。

病案举例：

尹某，女，50岁。患淋漓下血五年余。曾行两次刮宫术，病情一度稳定，近半年来淋漓不断，加重如崩，量多鲜红，常达半月20d，自认为更年期所有表现，未在意，现伴面色朝红，口干渴。2010年7月21日初诊。除上所述，伴有心烦不宁，纳差眠难，舌红苔薄微黄，脉弦细数，思忖病机良久，乃为阴虚血热，又正值“天暑地热则经水沸溢”是也，治以清源遏流并举，宁清血海以浪平，投以炒白芍药，仙鹤草，白茅根、旱莲草各30g，玉竹，炒槐米，桑叶，牡丹皮，丹参，紫草各20g，三七粉3g，冲服，水煎服日1剂，连服5剂毕，血量立减过半，血海渐平，药肯病机，大法不移，连服6剂，一届经期将至，恐死灰复燃，守法加减出入调理4个周期，经来量减，时程亦短（1周），但经期已过，心悸乏力少汗，虑其病久必虚，气血黯耗，诸脏失养，心肝脾尤甚，改投养心敛肝益（脾）气固守之法，党参、黄芪、旱莲草、云苓、芍药各20g，小麦30g，麦冬15g，枸杞子10g，炙甘草6g，水煎服日1剂，以滋化源，生气不竭，固基本。半年后介绍朋友就诊告知崩漏至今未发。

按：患者正值七七天癸趋竭，肾气渐衰，冲任亏虚，封藏失固，冲任失守，再行刮宫术大伤冲任，又正值暑令季节，天暑地热人在其中，气受热则激荡，水涸火炎，血受热则流溢，气血沸腾，热必失其运行之常度，血海随之沸溢，经血非时而崩。遵《傅青主女科》清海丸“补阴而无浮动之虑，缩血而无凉之苦”之意，投桑叶，牡丹皮，玉竹，炒槐米，紫草，清肝凉血，宁抑血沸之势，伍仙鹤草、旱莲草、玄参、三七，既清血中之伏热，又止血不流瘀，重用白芍，荷叶入肝之经脉，取其“酸以收之”、“甘以缓之”，敛阴清肝之义。在《济阳纲目》中云：“止涩之中须寓清凉，而清凉之中又须破瘀解结”，澄源是治疗崩漏中的重要环节。荷叶又入脾经，有升发清阳，凉血止血之功。荷叶有瘀即清，无瘀生新，无留寇之弊。二者相伍敛阴清肝，潜移默化，对血热崩漏均能改善证势。此患者发至暑热夹湿之季，妙用荷叶，还既清暑避秽，升清醒脾化瘀止血，又防酸收过急之弊，俾主药效专力宏，经几个周期调治，最终以养血敛肝，调护冲任，封固血海以收功。

2.3 胞络瘀滞冲任不固崩漏除血热内炽、迫血外溢外，临床胞络瘀滞、冲任不固而致崩漏亦不鲜也。经血时多时少、先后无定期、胸胁两乳及小腹胀痛，其色紫暗有瘀块，块下痛缓，面部皮肤色素沉浊污暗或黄褐斑，舌暗或有瘀点，舌下静脉曲张，脉弦细涩。治以逐瘀畅流，通因通用，佐以止血。若素时淋漓不尽小腹胀痛或垂痛，按之痛甚，脉沉涩，多以疏通气机、活血化瘀、调和冲任，药多选用桃红四物汤加黄芪，炒山楂，生炒蒲黄等。若下血量大，腹痛下块，宜荡涤胞络，散瘀畅流，侧重活血之品，如血竭，川芎，炒大黄等。待经血净后，又当正本清源，和血调经，如当归，炒白芍，地输炭，旱莲草，三七，艾叶等，均可酌情选用。

病案举例：

吕某，女，38岁。因企业转型下岗，心情不愉，自己又操持门市，经营不善，亏本负债，心烦懊怒，胸胁乳胀，经来前期尤甚，经后则减，经期提前错后不定，行经10～15d，经血量大，有瘀块紫暗，淋漓不断，纳减眠差，先后去省市大医院妇科检查提示，“子宫内膜增厚，宫体增大”。诊断为“功能性子宫出血”，均给以“丙酸睾丸酮”“维生素K”等止血药，当时显效未净，停药后经量如故，连服3月终未痊愈，当地医院建议手术根治，患者拒之，经友介绍于2011年3月9日前来中医诊治，诊见除上所述，细询可知婚前人流两次，现生胎一子，产期养息不慎，又加情志不愿，气滞血阻，病情加重，舌质紫暗，脉沉弦细涩，揣度病机，体虚为本，伤本在先，女子以血为本，以气为用。在《灵枢•五音•五味》早就曰：“妇人之生有余之气，不足于血”，充分说明女子天性就易受情志影响，易致肝失疏泄，气滞血阻胞络，日久化热，蕴滞下源，血海蓄溢失常。给以当归、赤白芍、川芎、失笑散、仙鹤草、马齿苋、艾叶各10g，地输、续断各24g。黄芪、藕节各30g，大黄炭、薄荷、延胡索各12g，炙甘草6g。水煎服，日1剂，连服7剂。3月16日复诊，服药间突然块下更甚，腹痛时止时发，舌脉如往，虑血瘀未尽，仍以祛瘀生新为法，继服7剂。3月23日三诊，块下仍多，但经量减少，似有似无，腹痛未作，精神转佳，虑其瘀块痛除、瘀阻渐畅，移法养血调冲，益气固肾，投炒当归、焦白术、炙黄芪、补骨脂、狗脊、党参各12g，炒白芍、佛手各15g，山药、续断、杜仲各24g，炙甘草6g。水煎连服1周，4月1日四次复诊告之，经期未至已有将至之感。为防经血量大或崩下，旧疾复发，上方去补骨脂，狗脊，固涩之药，配止血化瘀，养血生血之品，三七、丹参、仙鹤草各15g，有的放矢连服三剂，经血来潮，量可适中，色红无块，腹痛未作，由此深知“气以通为顺，血以调为补，调经先宜理气，益气所以补血”之内涵，遵上法，益气养血，疏调肝气，益脾肾为要，调治三月，至今崩漏未再复发。

按：人流损伤胞宫脉络在先，致月经周期紊乱，导致胞宫内膜增生，经来提前错后，色紫夹有瘀块。由于女子先天为肝，肝主疏泄，以气为用，又主藏血，体阴而用阳。《诸病源侯论·妇人杂病侯》云：“崩中之状是伤损冲任之脉。冲任之脉，皆起于胞内，为经脉之海，劳伤过度，冲任气虚，不能制约经血。”肝为冲任所系，女子血易耗气易结，肝失疏泄，精神抑郁，气血失调是关键，故经前期调经必先疏肝柔肝，理气逐瘀生新之法，加参芪益气摄血，以防荡瘀过猛之弊，又助蠲除宿瘀之血，综览整个治疗流程，涵盖者益气摄血，升陷理气，化瘀塞流，标本兼固之法，决不能因淋漏而惧攻破之计，不探实质延误病机，拘泥一法一方一药也。

2.3 脾肾两虚冲任失固脾（胃）为后天之本，气血生化之源，化源不竭则冲脉血海充盈，血得所固；肾为先天之本，主藏精、胞系于肾，冲任之本在肾，在《傅青主女科》曰：“经水出诸肾。”素体脾虚，或多产房劳伤肾，致冲任功能失调。特别今由于社会竞争激烈，工作生活压力大，思虑过度，抱负沉重，生活又追求多元化，饮食无节，起居无常，打乱了饮食结构，如各种饮料、烟熏燎烤等食品，都摆上餐桌，长期食入，严重损伤脾胃。因先天肾之精来源后天水谷精微不断的供给，使肾气足精充。若后天脾胃受损，化源枯竭，可导致肾气更虚，先天肾精不足，故而久致脾肾两虚，二者相互影响，统摄无力，纳运无序，气机失畅，阴阳失燮血失统摄，下血非时遂致崩漏。脾肾两虚致崩漏虽常见，但决不是一脏一腑功能失职而致。临证要细心辨证兼顾，详询病因，治疗“贵在补脾胃以滋血之源，养肾气所以安血之室”。

病案举例：

患者，王某，女，46岁，个体经商。月经早期淋漓不断半月达3年余。曾有经前少量流血，素时带血绵绵，伴有血性粘液，经妇科检查，诊断为“宫颈糜烂”，当地医院给予电灼术两次，至今经来量多，淋漓不尽，乏力，血色素长期偏低（7～8.6g/d1），于2010年1月20日，求中医诊治。诊见：面色萎黄，精神不振，四肢乏力，腰膝酸软，纳差寐劣，口唇舌淡，脉沉细弱。思付病机，乃为脾肾两虚，冲任不固所致，给以黄芪、党参各30g，白术、破故纸、炒白芍、藕节炭各15g，丹参、仙鹤草、升麻、鹿衔草各10g，炒玉竹、炒熟地、狗脊、川续断各12g，补脾益肾，固冲升阳，统血填精，取固冲汤之义，连服10剂，经量日趋减少，守法增损，调理半年，精神转振，面色红润，纳可眠安，至今崩漏未再复发。

按：患者本身久病耗伤气血，再行电灼术损伤冲任，邪毒乘虚而入，正如《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚”，和《薛氏医案》云“崩之为患或因脾胃虚损，不能摄血归经”而迫血妄行离经。脾为后天之本，肾藏先天之精，先天之精必赖后之水谷精微不断供给维持生命活动，其日益操劳思虑过度，耗伤脾气，化源不足，导致肾气更虚，肾失封藏，二者相互影响，而二脏两虚，血失统摄冲任不固，经血非时而下，投参芪，炙甘草，直补气血，破故纸、狗脊、川断、熟地黄、玉竹，益肾填精，祛瘀生新。破故纸既补肾壮阳，现代医学研究又有缩宫止血作用。又用“功同四物”之称的丹参既能补血祛瘀，又不伤正，“淤血祛则新血生”，新血归经，其血自止。鹿衔草、升麻、仙鹤草升脏腑清阳之气以止血，重用白术、芍药健脾养肝，调护冲任，全方共凑补脾肾，养肝经，多藏调治，统藏称职，使脾气健肾气旺，生化有源，则不似无源之水，无根之木。由于久病根深，虽暂获效，短期药治难奏长期之效，为防后患，守法增损，每至行经前，守方连服一周调和，也是《内经》“缓则治其本”，和“治未病”思想内涵在临床上具体彰显。

3 体会

崩漏既是门诊妇科常见病，又是疑难病症，对妇女工作学习及生活影响较大，能否准确辨证直接关系到疾病的康复、转归和预后。有关其辨证的分型，古今报道十分丰富，大体可分：肝郁化火，气滞血瘀，肝肾亏虚、脾肾两虚、气不摄血（气虚）、胞脉损伤等肝郁化火（血热沸溢），胞脉损伤（胞络瘀滞），脾肾两虚均含盖多型。结合现代医学科技手段，如B超，CT等进一步定位定性，采取中西医结合治疗亦是收效良好。仅举三类型辨治是根据《黄帝内经》“急则治其标，缓则治其本”和“血脱者当宜其气”的原则，结合传统所说“塞流”“澄源”“复旧”或“塞流”“澄源”“端本”等方法进行辨证施治。

木郁克土，火扰血溢：是由肝郁化火而致血热沸溢，多见育龄期，其病机为血热迫血妄行。“气有余便是火”，如壶满之水，沸而溢流，治以当用平和调养之剂。“热者清之”，折其沸腾之势，外溢之水自止。若用刚燥之品，则易动火耗血伤阴，收涩过急则易致有关门留寇之弊。

胞络瘀滞，冲任不固：胞络瘀滞（胞脉损伤），在临床各年龄段均可发生，由于阴阳失燮，胞络损伤，精神抑郁，久瘀化热，冲任不调，血溢离经。如唐容川云：“即时离经之血，虽血清，鲜血亦是瘀血”，多采取攻瘀畅流，通因通用，标本兼治。经验表明，不可因淋漏不止，而畏惧破瘀，延误病机，要抓主证，审因辨治，勿悖辨证施治的原则和盲目滥用固涩止血药。胞络己伤，若复加人流或药流，胞络冲任损伤倍加，新血不守，瘀血是本，崩漏是标，急以祛瘀畅流，标本兼顾。血虽一时下血夹瘀块加重，目的使胞宫清净，新血自守，化瘀有止、止中有化，止血不留瘀，祛瘀不伤正，使血归经。待瘀血净除，而有虚象表现，则移摄血塞流之法，因临床病机和体质的差异，而治疗也勿千篇一律，要灵活施治。

脾肾两虚：多见于更年期妇女，如残壶之水，随溢漏下，应“虚者补之”，填补漏洞，修复残壶。如《妇科指要•崩漏》曰：“崩宜扶元，涩血，升举清阳，漏宜调理其经，血清自止。”即塞下漏之流，贵在补脾胃以滋血之源，养肾气以安血之室。若大量用收敛止涩药，虽能奏效一时，但不固其本，滞而不疏，恐随止随发，故在《傅青主女科·血崩》云：“若不急补其气以生血，而先补其血而遗气，则有形之血，恐不能速生，而无形之气，必且至尽散，此所以不先补血而先补其气也”《易氏医案》中亦曰：“崩虽在血，其源在气……，气有一息小运，则血有一息小行，欲治其血，先调其气”。以免元气衰败于顷刻之间，但亦不可勿妄固涩，在固涩的同时又当通瘀。如有“血崩之时，如河堤决口，当仿大禹治水，应既堵又疏也”之说。另外，在不同的年龄阶段，女子患崩漏的病机不同，如青春期：由于天癸初至，先天肾气不充，化生精血不足，治以多测重于肾为主，调整月经周期；育龄期：其气壮也，血气方刚，肝郁化火，治以多测重肝，疏肝理气，调补肝肾，使经血周期至而至；更年期（绝经期）：“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”，形体趋衰，精气渐亏，宜补肝肾、益脾气，并做心理疏导。《黄帝内经》云：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有天道之人，恶有不听者乎？”使其顺利度过此期，由此掌握崩漏与年龄阶段的关系尤为重要。

总之，在临床治疗崩漏妇科疾病，其总病机“气血失调”，多涉及肝脾肾等脏，治疗遵《内经》“疏其血气，令其调达，而致和平”，“有者求之，无者救之”，对临床出现的症状，要同中求异，异中求同，异同互证，“毋逆天时是谓至治”，以与病机相契合，而求万无一失。这就是用祖国医学理论在治疗女子崩漏中的一大特色，很值得深究、继承创新、发扬广大。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.12.076

：1672-2779（2012）-12-0104-03

：韩世辉

2012-04-13）