彭冉 牛小珍

（河南省南阳医学高等专科学校第一附属医院心脏外科，南阳473000）

车祸外伤致DeBakeyⅢ型主动脉夹层9例临床分析

彭冉 牛小珍

（河南省南阳医学高等专科学校第一附属医院心脏外科，南阳473000）

目的总结车祸外伤致主动脉Ⅲ型夹层临床诊疗经验。方法分析总结9例车祸外伤致DeBakeyⅢ型主动脉夹层的临床治疗。入院后应用256排螺旋CT明确诊断，并在局麻下行主动脉腔内支架型人工血管植入术进行治疗。结果9例患者均治愈出院，出院后随访正常存活。结论车祸所致主动脉夹层多因减速运动导致主动脉峡部小湾侧血管壁受损致Ⅲ型夹层，急诊行主动脉腔内支架型人工血管植入术是确实有效的治疗方法。

车祸外伤；DeBakeyⅢ型主动脉夹层

随着汽车数量的增加，车祸也越来越多。我院自2006年至今已收治车祸导致DeBakeyⅢ型主动脉夹层患者9例，均得到及时诊断并行主动脉主动脉腔内支架型人工血管植入，术后存活。

1 资料与方法

1.1 一般资料该组患者男性8例，女性1例，年龄28～56岁，均为车祸后由急诊接入院，确诊时间距车祸时间约10～34min，外伤发生前均无明显高血压病史，1例老年患者（56岁）有高血脂。入院后，患者均有诉胸前区巨疼，3例诉伴随腹痛及下肢疼痛，4例伴随头疼头晕症状。为明确诊断，对患者进行头胸腹部CT检查，并进行四肢的X线平片检查，9例患者均在CT发现下胸主动脉有明显的局部扩张，其中4例患者合并有肋骨多发骨折，3例患者合并下肢胫腓骨骨折，余未见明显并发外伤。

1.1 治疗方法本组患者入院明确诊断后，给与美托洛尔，吗啡，硝普钠等药物对症治疗，并同时给以通便药物和胃肠动力药物改善胃肠功能，对患者严格制动，并积极同患者及家属沟通，取得家属及患者支持与配合。请超声科查床旁，请骨科、胸外科、普外科会诊，进一步明确有无并发症并尽量保守治疗合并症。待合并症得到有效控制及生命体征平稳后，行主动脉腔内支架置入术。

9例患者均行256排螺旋CT检查评估主动脉夹层原发和远端破口位置，真假腔直径及夹层范围（夹层剥离范围距左锁骨下动脉开口远端长度8～14cm）；主动脉主要分支起源部是否受累；脑血供。准确测量夹层原发破口近端至左锁骨下动脉和左颈总动脉开口的距离及近端锚定区直径。

手术过程均在局麻下完成，骨折外伤患者术前30min给予吗啡肌注防止术中因疼痛致躁动不能配合和血压升高，术中通过浅静脉留置针泵入硝普钠控制血压。自左侧肱动脉应用Seldinger法穿刺后，用0.035in超滑导丝和猪尾巴标记造影导管在升主动脉造影，并定位主动脉弓三分支开口和夹层近端破口或动脉瘤破口位置、LSA开口。游离股动脉，直视下穿刺动脉，用超滑导丝和猪尾巴标记造影导管置于升主动脉后并交换超硬导丝，延超硬导丝送入微创医疗（上海有限公司）直管型覆膜支架及输送系统，支架带膜部分头端超过夹层近端破口0.7～1cm长，应用硝普钠控制收缩压在90mmHg时，释放支架，支架裸露区域骑跨于左锁骨下动脉上，再造影发现内漏1例，等待10min后造影，内漏消失。撤除输送系统，缝合穿刺点及切口。一例因破口距左锁骨下动脉较近，支架带膜部分堵塞左锁骨下动脉开口。术后患者左上肢肌力轻度减低。

术后均监测血压、心率、血氧饱和度、尿量、左上肢缺血症状以及神经系统体征，常规预防性抗感染治疗。

2 结果

9例车祸外伤致DeBakeyⅢ型主动脉夹层患者经过主动脉腔内支架型人工血管植入术后均顺利出院，9例患者术后1年获得随访，正常存活，未见明显神经系统症状，6例患者半年后行大血管256排螺旋CT检查，无内漏以及支架移位等并发症，假腔内血栓完全形成。

3 讨论

本组9例患者术前无明显高血压、高血脂等影响动脉壁结构诱因，经256排螺旋CT检查未发现明显动脉壁钙化及侵蚀，且夹层剥离范围小。胸主动脉夹层形成的原因主要涉及胸主动脉结构和血流动力学2个方面，大多数的胸主动脉夹层与主动脉结构薄弱不能承受高速高压的血流冲击有关，病因主要涉及高血压、动脉粥样硬化、主动脉炎症、外伤、遗传性因素、特发性中层退行性变化等高危因素。

本组车祸所致主动脉夹层多因减速运动导致主动脉峡部小湾侧血管壁受损致DeBakeyⅢ型夹层。也证实了“形成夹层主要原因为车祸时胸主动脉遭受强烈的减速伤引起。由于位于固定与相对不固定的胸主动脉弓降部，主动脉中膜内膜在瞬间外力的冲击下发生扭曲断裂、血液流入导致胸主动脉夹层腔形成”。

对病变局限于降主动脉内且无明显的真假腔之间血流交通时，即使仅内科治疗，其2年生存率高达80%，对于手术治疗指征尚存不同意见。本组患者因车祸后致夹层，血管壁发病前病变轻，夹层剥离范围小，使支架手术操作方便安全，且患者因为常合并其他外伤，恢复过程中因疼痛或活动不协调使血压上升，血管受压，夹层破裂可能增大。所以，车祸外伤所致的主动脉Ⅲ型夹层，可以积极行主动脉腔内支架型人工血管植入术进行治疗，并能取得良好的疗效。

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.12.014

：1672-2779（2012）-12-0023-01

：韩世辉

2012-04-16）