单叔煤，姚丽红，李彩娟，奚克敏

牡丹江医学院红旗医院 超声科，黑龙江 牡丹江 157011

超声引导下经皮肝胆管穿刺置管引流（Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage，PTCD）在临床中已经得到广泛运用，具有手术简捷、患者痛苦小、感染率低等优点。如何提高穿刺置管成功率，减少并发症, 提高引流质量也随之成为人们所关注的问题[1]。本文对40例梗阻性黄疸患者行超声引导下PTCD治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

本组患者40例，年龄35～78岁，平均年龄51.2岁，其中高位胆管癌12例、胆总管癌8例、壶腹癌3例、胰头癌12例及转移性肝门部肿瘤5例。

1.2 穿刺引流器具

彩超为日本TOSHIBA-790A彩色多普勒超声诊断仪，超声探头频率为3.5MHz，穿刺针选择17G、18G，导丝、引流管等。

1.3 方法

1.3.1 术前准备

术前常规检查：血常规、生化、出凝血时间，碘过敏试验及肝脏超声检查。患者术前3d连续肌注维生素K，术前4h禁食。

1.3.2 确定穿刺点

选择较粗、较直的胆管作为穿刺的目标胆管。穿刺点胆管的直径应在0.4cm以上，预计导管从穿刺点胆管向胆管内至少能插入4～5cm深。选择左支或右支系统应根据胆管扩张情况，病情的要求以及操作者的经验而定，左外下支胆管是常选用的目标，优点是穿刺路径较短，不需经过肋间隙，引流导管不易折叠等，缺点则是左肝管和肝总管的夹角在100°左右，从左肝管向胆总管内置管成功率偏低。通过右肋间穿刺右前下支或右后下支也较常用，优点是门静脉在其后方，穿刺时不易损伤血管，而且穿刺一旦成功，置管较顺利，可以自然伸至肝门甚至肝外胆管，通过狭窄的部位，其不足之处是进针点的选择受肋间隙的限制，有时操作不方便。

1.3.3 穿刺置管

确定穿刺点后，常规消毒铺单，给予局麻后，皮肤小刀戳口，在超声实时监视下，将穿刺针按预设穿刺途径指向目标胆管，让病人屏住呼吸，迅速进针，当针尖刺入胆管内，拔出针芯即有胆汁流出，置入引流管，尽可能使引流管进入大胆管，最好达到梗阻部位，当确定引流通畅后，将引流管缝扎固定于皮肤，卧床休息24h。

2 结果

超声引导下的PTCD 40例患者，共行42例次PTCD，首次穿刺置管引流成功38例，成功率95.0%，二次成功率达100%。成功手术的40例患者置管持续引流1周后黄疸明显减退者33例（82.5%），血浆胆红素下降至5g/L以下，每日胆汁量100～500mL，2周后肝功能恢复，生化指标下降，全身一般状况明显改善；3例胆汁引流量100～350mL，血浆胆红素较术前明显下降，但仍高于5g/L，全身情况有所好转（7.5%）；2例每日胆汁引流量仅为100mL左右，黄疸减退不明显（5.0%）；2例术后引流管堵塞，二次置管，并发症发生率5.0%，无出血、胆瘘、及胆道感染发生。

3 讨论

临床上绝大多数恶性阻塞性黄疸患者已失去根治性手术的机会，而且由于黄疸所引发的损害阻碍了一些非手术治疗的实施[2]。PTCD是针对不能或不宜手术治疗的恶性阻塞性黄疸病人的一种姑息性治疗手段，目的是重建胆汁引流通道，有效减低胆道压力，减缓因原胆道梗阻所致的黄疸，使黄疸减轻或消退，有利于实施一些非手术的治疗措施，有效改善肝功能，延长病人的生存时间，减小痛苦和提高患者生存质量[3]。

PTCD是在经皮经肝胆道造影（PTC）的基础上发展起来的，以往PTCD主要靠盲目穿刺，其准确性低，容易伤及重要血管，CT引导较繁琐，非实时，且对患者和操作者均有X线辐射。超声引导下经皮肝胆管置管引流不仅能清楚地显示肝内胆管扩张的程度及走行，而且能实时动态地监视针尖移动过程，在彩色多普勒血流显像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）监视下还可以避开靶区附近重要的血管，大大提高了穿刺的1次成功率和安全性，减少术后并发症。

提高PTCD穿刺术的首次成功率和引流效果，应注意以下几点[4]：① 选择适宜穿刺的胆管及穿刺路径，要求胆管扩张明显并有一定长度，以便置管后不易脱落；② 进针过程中，固定好超声探头方向不变，这是1次穿刺成功的关键[5]；③准确掌握进针角度及深度，穿刺针入胆管时与胆管的夹角不宜过大，应在45°左右，以免贯穿胆管壁而导致胆漏；④穿刺针插入后抽吸胆汁量不应过多，以免胆管内压降低，局部胆管回缩而影响引流管的置入[6]；⑤ 穿刺时置管的位置宁高勿低，这样可大大减轻胆管炎的发生率。

PTCD并发症的防治：

（1）出血。胆道梗阻患者由于肝功能受损，凝血机能有不同程度减低，胆道出血的发生率在3%～4.4%[7]，一般发生在术中和术后6 h，发生出血时，将引流管向外退出1.0～1.5cm，夹闭导管12～24 h或时间更长些，开放导管时用甲硝唑注射液适量冲洗后，可继续保持胆汁引流[8]，若出血较多，需撤管重置，术后常规给予止血药。

（2）感染。多发生在置管后数周或多次置管后，以大肠杆菌最常见，临床出现发热、寒战、高热、白细胞增高等一系列症状，甚至出现肝脓肿或败血症，预防应在恶性阻塞性黄疸患者引流管长期留置时，定时更换引流管、引流袋，定期胆管冲洗，同时防止胆汁逆流，适当应用抗菌素。

（3）胆汁漏。常见于引流管近期脱落或反复穿刺所致，一般在上腹或左上腹形成包裹，并逐渐增大，可以在超声引导下置管引流。

总之，超声引导下经皮肝穿刺胆管内置管引流是一种微创、准确、安全、有效、简便的治疗梗阻性黄疽的方法，其首次穿刺成功率和置管成功率高，术后并发症发生率低，应成为梗阻性黄疽的首选引导方法。

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[5]熊翔.B 超引导下 PTCD 在恶性梗阻性黄疸姑息治疗中的应用[J].临床外科杂志,2008,16(12):854.

[6]郝子龙,代克龙,戴先梅.超声引导下经皮肝胆管穿刺置管引流术治疗梗阻性黄疸[J].中国医疗前沿,2009,4(18):37.

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[8]沈永春,沈继斌,魏玉英,等.超声引导经皮肝穿刺胆管置管引流术[J].上海医学影像,2007,16(2):107-108.