■ 泮金鸽 邱 艳 叶永斌

医疗不良事件已成为世界性问题[1]。世界卫生组织(WHO) 资料显示,住院患者中3.7%～16.6%曾经发生医疗不良事件,其中35.0%～50.0%的不良事件被认为可通过系统的介入加以避免[2]。美国等国家实践证明,医疗差错和不良事件报告系统能促进医疗质量和患者安全[3]。

我院是一所集医疗、科研、教学、预防为一体的三级甲等综合性医院，于2005年开始在全院范围内实施警讯事件报告制度，在医疗安全和质量促进方面发挥了重要作用。但也暴露出报告制度不少局限性，主要表现为信息收集不及时、不全面、不真实、数据分析滞后，医务人员担心受到惩罚，出现了错误行为隐瞒不报或避重就轻现象，这些均不利于问题的发现和暴露，更不利于改进提高，影响了医疗安全，已成为质量安全改进的瓶颈问题。因此我院根据质量发展战略，特开发了不良事件报告系统。

1 报告表类型，填报范围及填报对象

不良事件报告系统中共有三类报告表，分别为强制报告表、自愿报告表、事件报告表。

1.1 强制报告表

该报告表主要填报对象为院内职工，填报范围为：可能出现三级及以上医疗事故、事故征候、严重差错等事件，以及医疗相关法规、制度规定需向上级部门上报的事件。

1.2 自愿报告表

该报告表主要填报对象为院内职工，填报范围为：全院范围内开展的各类医疗服务及相关行政、后勤支持系统中存在的各类缺陷和隐患事件；未造成严重后果或无明显后果的安全事件；……