张 策（大连医科大学附属第二医院药剂科，大连116027）

2008年大连医科大学附属第二医院正式引入了合理用药监测系统（Prescription Automatic Screening System，PASS），软件运行3年来，运行状态良好，将许多不合理用药的情况终止于医师开具处方的阶段［1］。医师开具处方时遇到软件发出的不合理用药提示，均能在第一时间对医嘱进行修正。一些不小心发送到药剂科的不合理用药医嘱，经过药师与医师的及时沟通也得以马上纠正。大大提高了医院整体用药水平，避免了许多不合理用药情况的发生，保障了病人的用药安全。本文将大连医科大学附属第二医院近3年来，药师利用合理用药支持软件纠正临床不合理用药的实践情况进行总结分析。

1 制度和流程

大连医科大学附属第二医院引进PASS以来，利用该软件系统积极开展合理用药实践工作，制定了软件使用的相关管理制度，并制定了处理不合理用药医嘱的流程（见图1），更好地发挥了PASS软件的作用。有些医院在引进PASS后，只把它作为一个医师处方辅助软件，并没有相关的管理规定，作者认为这样并不能发挥出PASS软件应有的效能，浪费了资源。只有通过合理的配置软件并加强制度建设，才能使药师通过合理用药软件纠正临床不合理用药成为可能。

2 利用软件干预不合理用药效果分析

图2是本院2009和2010年不合理用药情况修改率的比较结果。由图2可知，2010年1～4季度不合理用药医嘱的修改率比2009年同期均有较大提高，全部达到90%以上。通过药师的干预，医师对合理用药的重视程度显著增强，自主修改不合理医嘱的比例显著提高。同时，通过应用PASS软件，加强了药师对临床医师用药的干预，对不合理用药处方坚决不予以发药，修正了许多临床沿袭已久的错误用药，大大改善了全院的用药环境，提高了医师及药师的业务水平［2，3］。

3 不合理用药情况典型实例

3.1 儿童用药实例

实例1 阿普唑仑片用于儿童

图1 不合理用药情况处理流程Figure 1 The processes of treatment of irrational drug use

图2 2009年与2010年不合理用药情况修改率对比图Figure 2 The rate of correcting irrational drug use in 2009and 2010

问题分析：儿童中枢神经系统对阿普唑仑异常敏感，新生儿不易将本品代谢为无活性产物，可持久抑制中枢神经系统。18岁以下病人的用药剂量尚未确定，儿童禁用。

实例2 甲羟孕酮片用于儿童

问题分析：雌二醇类药物易引起儿童早熟，应禁用于＜18岁的儿童和青少年病人。

实例3 阿卡波糖用于儿童

问题分析：对于18岁以下的病人，目前尚缺乏足够的关于药物疗效及耐受性的资料。

实例4 异维A酸胶丸用于儿童

问题分析：儿童用药安全性尚不明，口服过量可发生骨结构的改变，包括儿童骨骺盘早熟融合，应禁用。

实例5 替硝唑用于儿童

问题分析：替硝唑应禁用于12岁以下的儿童病人。

实例6 西咪替丁用于儿童

问题分析：西咪替丁应禁用于＜16岁的儿童和青少年病人。

实例7 辛芩颗粒用于儿童

问题分析：辛芩颗粒应禁用于＜3岁的儿童病人。

实例8 奥曲肽注射液用于儿童

问题分析：奥曲肽不能用于＜18岁的儿童和青少年。

3.2 药物体外配伍禁忌实例

实例1 阿糖胞苷与普通胰岛素配伍使用

问题分析：《400种中西药注射剂临床配伍检索表》指出：注射用阿糖胞苷物理性质上与肝素、甲氨蝶呤、胰岛素、氟尿嘧啶、苯唑西林钠（oxacillin sodium）、青霉素和甲泼尼龙（甲基强的松龙）琥珀酸钠有配伍禁忌。

实例2 维生素C注射液与维生素K1注射液合用

问题分析：维生素K1注射液与苯妥英钠混合2h后出现颗粒沉淀，与维生素C、维生素B12、右旋糖酐混合易出现浑浊。

实例3 氯化钾注射液与康艾注射液配伍使用

问题分析：由于中成药多是传统中药的提取物，成分相对复杂，容易与其他药品产生相互作用，所以《中成药临床应用指导原则》强调，临床中西药注射剂联用时，应谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，给药时尽可能选择不同的给药途径（如穴位注射、静脉注射等），如必须同一途径用药时，应将中西药分开使用。

3.3 药物不合理联用实例

实例1 二甲双胍片与碘普胺注射液同时使用

问题分析：造影剂碘普胺与二甲双胍合用，可能导致乳酸性酸中毒及急性肾衰竭。

实例2 氯丙嗪注射液与莫西沙星注射液配伍

问题分析：莫西沙星和吩噻嗪类药物均可延长心脏的QT间期，不应合用。实例3 氯硝西泮片与度洛西汀肠溶胶囊合用问题分析：度洛西汀与中枢神经抑制药合用，可引起精神、运动性障碍恶化。

实例4 西咪替丁与奥硝唑配伍

问题分析：西咪替丁可以加快奥硝唑的消除，因此当使用奥硝唑时应避免使用西咪替丁。

实例5 单硝酸异山梨酯与西地那非片合用

问题分析：西地那非可能抑制磷酸二酯酶，磷酸二酯酶参与环磷酸鸟苷（cGMP）的代谢降解。有机硝酸盐类通过激活鸟苷酸环化酶，增加cGMP而起作用。有机硝酸盐类与西地那非合用可明显增加cGMP，而cGMP增高可导致血压降得过低。

实例6 氟康唑胶囊和瑞格列奈片合用

问题分析：细胞色素P450超家族（cytochrome P450proteins，CYP）亚族CYP3A4抑制药（如酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、红霉素、米法地尔等）能抑制瑞格列奈代谢，升高瑞格列奈血药浓度。

3.4 给药途径错误实例

实例1 庆大霉素8万单位静脉注射

问题分析：庆大霉素有抑制呼吸的作用，不得静脉推注。庆大霉素允许肌内注射、静脉滴注、鞘内、脑室内给药，静滴时将1次剂量加入到50～200ml 0.9%氯化钠或5%的葡萄糖注射液中。

实例2 氯磷酸二钠注射液静脉注射

问题分析：该药不可静脉注射，静脉注射后可能增加本品的肾毒性，本品应通过稀释后进行静脉滴注。配置好的溶液的输注时间应至少2h。

实例3 硝酸甘油注射液静脉注射

问题分析：该药不能直接静脉推注，静脉滴注前必须稀释，用5%葡萄糖或0.9%氯化钠彻底混合，不能与其他药物混合。病人对本药应答的个体差异大，静脉滴注无固定的适合剂量，应根据病人个体的血压、心率和其他血流动力学参数来调整剂量。

实例4 达肝素钠注射液肌内注射

问题分析：此类药物不能肌内注射，否则可导致局部血肿。

实例5 奥沙利铂注射液静脉推注

问题分析：奥沙利铂推荐加入到250～500ml 5%葡萄糖溶液中输注2～6h，没有主要毒性出现时，每3周（21d）给药1次。剂量调整应以安全性，尤其是神经学的安全性为依据。

实例6 亚甲蓝注射液肌内注射

问题分析：本品不能皮下或肌内注射，否则可引起组织坏死，也不能鞘内注射，否则可致瘫痪，应静脉推注。

综上所述，将PASS软件与完善的管理制度相结合，能够更好地发挥软件的作用，也能使临床药师更好地利用PASS软件来纠正临床医师的不合理用药，延伸了临床药师的双手和大脑，促进了临床合理用药［4，5］。

［1］ 郭穗霞，欧阳珊，曾 强.某院PASS监测系统不合理住院医嘱提示情况分析［J］.广州医药，2011，42（5）：65－67.

Guo HuiXia，Ouyang Shan，Zeng Qiang.Situation of warning irrational medical orders for inpatients by PASS monitoring system in one hospital［J］.Guangzhou Med J，2011，42（5）：65－67.In Chinese.

［2］ 李 刚，胡 筠，王 雨.静脉药物配置中心用药合理性审查与干预对策［J］.实用药物与临床，2010，13（5）：352－354.

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［3］ 张 策，范 青，李 雪.PASS系统对我院临床合理用药情况的监测与分析［J］.中国药房，2008，19（4）：313－315.

Zhang Ce，Fan Qing，Li Xue.PASS system in the monitoring and analysis of clinical rational drug use in our hospital［J］.China Pharmacy，2008，19（4）：313－315.In Chinese with English abstract.

［4］ 史守慧，田崇会，周洪和.合理用药在医院发展中的重要性［J］.中国误诊学杂志，2003，3（2）：309－310.

Shi ShouHui，Tian ChongHui，Zhou HongHe.Importance of rational drug use in hospital development［J］.Chin J Misdiagn，2003，3（2）：309－310.In Chinese.

［5］ 陈 磊，宋洪涛，张 薇，等.处方自动监测系统对肿瘤科住院病人医嘱的回顾性分析［J］.药学服务与研究，2006，6（1）：30－33.

Chen Lei，Song HongTao，Zhang Wei，et al.A retrospective analysis of medical orders for inpatients in tumor department with prescription automatic screening system［J］.Pharm Care Res，2006，6（1）：30－33.In Chinese with English abstract.