译者：楼晓敏，郑焜

1. 杭州市中医院 设备科；2. 浙江大学医学院附属儿童医院 设备科

关于PACS

译者：楼晓敏1，郑焜2

1. 杭州市中医院 设备科；2. 浙江大学医学院附属儿童医院 设备科

编者按：美国ECRI研究所（Emergency Care Research Institute）成立于1964年，是一家独立的、非盈利性的国际性卫生服务研究机构。ECRI始终致力于利用科学研究的方法为患者治疗建立最佳方案，并积极促进医疗行业相关标准与规范的研究、发布。Health Device（HD）杂志是ECRI主编的英文月刊，创刊于1971年，主要内容涉及医疗设备产品测试分析、医疗设备采购指南、教育资源、产品安全信息等。ECRI在中国独家授权中华医学会医学工程学分会在《中国医疗设备》杂志刊登HD杂志的译文。中华医学会医学工程学分会及ECRI均不确保本文信息包括译文的准确性，仅供对医疗行业有兴趣者参考阅读。读者对本文信息的应用包括信赖本文的准确性、可靠性及时效性所产生的风险和后果应自行承担，中华医学会医学工程学分会及ECRI将不负任何责任。同时感谢ECRI总部对译文的修改，感谢ECRI副总裁及亚太地区负责人Jin Lor先生的努力与帮助。

医学影像存取与传输系统（Picture Achieving and Communication Systems，PACS）已成为放射科不可或缺的组成部分，但是，在更新或升级 PACS时，没有一种解决方案是万灵药。医院必须周详地调研该项目后，寻求最适合自身需求的解决方案。我们在本文中讨论了与 PACS相关的8个常见问题，并就如何应对这些问题提出了我们的观点。

10 年前，关于医学影像归档与传输系统（PACS）的价值，以及安装 PACS所需的可观投资是否值得曾有过大量争议。然而，如今 PACS已成为放射科工作流程的组成部分——事实上，它们是如此地不可或缺，以至于大多数医疗机构甚至不愿意考虑改用新的 PACS系统，除非现有系统存在着重大缺陷。

PACS被认为是一种成熟的技术，但它并非停滞不前，它必须适应医疗环境的变化，例如：适应日益重要的电子病历，以及来自各类放射学设备不断增长数据的需求。随着 PACS 系统硬件及功能的不断提升，医疗机构必须持续投入更多资金以确保系统与时并进。此外，由于大多数用户看不到整个 PACS 的工作流程，系统的不足之处可能难以被察觉。因此，用户必须不断评估其 PACS 满足需求的程度并决定升级或更新其系统的恰当时机。

尽管 PACS 通过提高放射科的工作效率和高效地提供报告而使病患护理受益，但是该技术仍然存在问题。在最近的放射学风险评估项目实施过程中，其中一些问题愈发明显，在该项目中，ECRI研究院采访了一些 PACS 的用户，其中包括管理者、技师、放射科医生和临床医生，并目睹了他们的工作流程。常见问题涉及初步报告的一致性、临床医生间诊断结果差异的告知、CD影像的处理、在大量无纸化的工作流程中仍无法脱离纸质文件，以及清除文档库中的数据。

在本文中，我们讨论了8个相关问题。解决方案既取决于您的具体情况，也决定于您的 PACS 供应商可提供的服务选项。在某些情况下，目前问题已有了解决方案，在另一些情况下，目前还没有很好的解决方案。重要的是，医院必须意识到这些问题，并采取步骤将其改善。

1 应该将我的PACS和RIS集成至何种程度？

1.1 背景

虽然放射信息系统（Radiology Information System，RIS）和 PACS是协同工作的，但它们历来被认为是两个单独的系统。通常，RIS 引导管理人员和技术人员的工作流程，而 PACS 则引导放射科医生的工作流程。然而，由于 RIS和 PACS 系统包含了重叠的信息，两个系统必须密切同步。此外，由于放射科医生和技师紧密结合地工作，他们经常需要存取这两个系统里的信息，所以两个系统不可避免地存在功能重复现象。

RIS 系统管理检查流程的初始步骤，它导入患者的人口统计学数据、病史资料，以及从另一个医院信息技术（简称 IT）系统中（例如 ：医院信息系统、预约登记系统）导入的检查医嘱。它也可以从先前的检查中查阅 PACS影像，如有需要则导入那些影像。从 RIS 收集到的信息再发送到合适的影像设备（例如 ：断层电脑扫描仪，简称 CT），检查完成后，PACS 即接管工作流程，管理医嘱并为放射科医生提供存取当前及以往影像的路径。放射科医生的报告在发回 RIS 系统并做下一步发送前可能先经由 PACS 系统（通常为语音识别系统）处理。

这一过程的主要问题在于，它会导致工作流程的效率低下，以及存在通信错误的可能性，后者可能导致患者医疗和安全问题。例如：放射科医生将需要登入两个系统以检索所有相关的患者信息，有时是在不同的工作站完成这些工作。患者的所有信息不在同一个地方有可能使放射科医生更容易丢失关键信息。而且，保持两个系统的数据完全一致存在难度，需要更正或改变数据时就可能导致临床误差。

1.2 讨论

放射科的工作流程应取决于所有用户的需求，而不仅仅是为了显示影像。放射科医生需要无缝存取所有患者数据，包括患者病史、技师的记录、目前的检查以及任何过往的检查结果。这些数据可能从许多不同的途径导入 PACS和 RIS，包括临床信息系统、影像设备或者文档扫描仪。

达致令人满意的集成度，不仅能促进高效的工作流程，还能帮助减少因数据库同步问题以及多个工作站而导致的误差。由同一个供应商（通常是当前的 PACS 系统供应商）来实施 PACS/RIS 集成解决方案较为合理，因为，这样能更好地执行数据库同步。。

同时支持 PACS 和 RIS 系统的供应商提供不同级别的集成，从共享型数据库（即 PACS 和 RIS 共享一个数据库）到统一用户界面的独立数据库（即非共享性数据库）。共享型数据库是首选的解决方案，因为它避免了数据映射和同步问题。但是，由于多数目前能够同时提供 PACS 及 RIS的供应商是由几个不同品牌合并而成的，独立数据库较为常见。采用各自独立的数据库是可行的解决办法，只要供应商能提供共享的用户界面，最好还兼具数据库同步功能。用户界面必须定制以满足每个用户（即放射科医生、技师、管理人员）的需求。使用来自不同供应商 PACS 和 RIS 系统的医院应考虑整合成同一家供应商。

以往，PACS 和 RIS 多数是由不同供应商所提供，当时PACS/RIS 一定程度的集成是由供应商根据每家医院的具体情况定制来实现。如今，供应商不太愿意支持这样的定制，而是提供很大程度上标准化的产品。定制的减少衍生了几个方面的问题，首先，它实际上可能会阻碍一家医疗机构进行技术升级。例如：我们采访的一家医院呈报，他们推迟了一个升级项目，因为升级后它将失去先前的一个定制功能，即允许放射科医生更好地与急诊科医生进行沟通。另一个问题是，随着电子病历越来越受重视，可能有必要在 RIS、PACS 和电子病历之间共享更多的数据，换句话说，需要额外定制各种数据接口，而这是 PACS 和 RIS 的供应商不太可能提供的。

尽管存在这些挑战，PACS 和 RIS 集成为单个系统极有可能在将来成为标准，PACS 和 RIS 之间区别的消失只是时间问题而已。

1.3 结论

你当前的 RIS 和 PACS 系统是否能满足你的需求？当临床医生打开一份检查报告时，是否能有系统地自动显示相关患者数据？资源之间的所有数据是否可保持一致性而无需手动调整？每个系统的工作流程步骤是否能够简化？假如对以上任何一个问题的答案为“不”，那就值得调查一下如何使 RIS 和 PACS 数据更紧密地协调，或者改进其中一个系统，甚至两个系统。如果你的医疗机构对当前的PACS 感到满意，首要步骤则可先考虑与其 PACS 供应商联系，商讨与 RIS 集成的可行性方案。

2 有没有办法减少文件扫描的数量？

2.1 背景

如今的放射科配备了大量的文件扫描仪，这些扫描仪用于数字化纸质表单或患者带来的纸质文件，以及在各科室里填写和签名的文件（例如：相关医生的处方、使用X射线造影剂的知情同意书、调查问卷等），以便于存储至RIS、PACS 和其他数据库中，这将有助于摆脱纸质记录的使用。

尽管文档扫描是一种可行的解决办法，而且无需大量投资，但它并非理想的解决方案。另一方面，文档扫描的替代方案则需要更多的技术，以及与其他 IT 系统的集成。

2.2 讨论

基于下述几项原因，文档扫描并非是完美的解决方案：

（1）无法检索扫描的文档。许多扫描的文档（例如：知情同意书）的保存都是基于法律原因而非临床因素，而另一些文档则包含了重要的临床信息，例如：处方或其他转诊文件。除非将此信息翻译成计算机可辨识的文本，否则就不能被数字化系统充分利用。无法存取这些临床信息将导致原本可预防的患者安全事故发生。例如：扫描了有关对造影剂有过敏反应的记录，但在患者进行另一项放射学检查时却丢失了该记录。

（2）技术人员工作效率低下。即便文档扫描仪高度自动化且操作简单（用户只需将纸质文档放入进纸器），然而，扫描文档的管理加重了技术人员的责任，造成他们无法专注于为患者拍摄影像的核心任务。

（3）它可能要求在 PACS 和 RIS 之间达致一个难以实现的集成水平。文档扫描通常是 RIS 工作流程的一部分，扫描的文档通常不会传输到 PACS系统，然而，在某些情况下，允许放射科医生能随时调用 PACS 中的一些扫描文档却非常重要，但是，实现这个功能所要求的两个系统间集成程度是目前大多数现有系统无法做到的。

（4）扫描的文档对数字化环境而言是个麻烦事。扫描的文档以影像格式（例如 ：PDF 格式）保存，衍生的问题包括占用了太多不必要的存储空间，无法重新格式化显示，也无法对其方便地进行数据分析等。结果，除了数字化存储和实现基本的显示功能之外，绝大多数数字化的优势（例如：数据搜寻、数据的自动化通知等）在处理扫描的文档时都不适用。

（5）大部分数据是多余的。尽管一些扫描的文档包含重要临床信息，但多半为标准格式，患者签名成为唯一有价值的信息。相比起原始的数字化版本，扫描的文档需要更大的数字化存储容量。因此，大量的数字化存储是用来存储扫描了几百次的相同信息（例如：知情同意书）。此外，数据必须长时间保存，随着时间推移，此数据存储的相关成本将成为沉重的负担。使用数字化格式的表单将大大减少数据存储需求。

（6） 扫描质量往往存在问题。扫描的文档往往不够清晰。

随着越来越多临床数据必须数字化，对于自动检索数据的能力也更为重视，文档扫描低效率的问题将更加严重。有几家供应商已研发了计算机化的格式以减少文档扫描的需要，通常由用户自行配置。至少，减少任何流程内部生成表单的扫描需求。

2.3 结论

虽然，文档扫描的需求可能还会延续一段时间，但文档扫描应被视为一个临时的解决方案。当数字化表单和直接数据输入更广泛地应用时，工作流程、数据管理、数据存取与患者安全都将得到改善，许多 PACS系统供应商都可以提供一些明显减少，甚至摆脱对文档扫描需求的功能选项。医疗机构应仔细地研究他们的工作流程，并且向RIS 和 PACS 供应商询问文档扫描的替代方案，以提高放射科的整体工作效率。

3 初步和最终报告一致的最佳方法

3.1 背景

在大多数的常规放射学检查中，放射科医生读片后就会立即生成最终报告并予以数字化签名。然后，报告将派发给相关的医生。但是，当患者通过急诊科转诊时，第一个看到影像的往往是急诊科医生，他会在放射科医生复核检查结果前对报告作初步评估，以及决定如何处理患者，这可能包括同意患者出院。最终，该检查结果会由一名院内的放射科医生予以确认，他必须能够读取该初步报告，而且，一旦发现放射科医生和急诊科医生的诊断有差异时，必须通知相关的急诊科医生。有关措施采取的紧急程度取决于诊断差异的重要性。

3.2 讨论

有关急诊报告中诊断差异的信息管理对于病患护理极为关键，并且为放射科部门带来了巨大的负担。通常，放射科依靠手动替代方法来决定此问题，因为，医院内各自独立的 IT 系统对这类信息不一定总是能做到无缝传输。这种手动替代的解决方法往往必须联络某个特定的个人，而这对临床和管理人员来说都极为耗时。

另一个导致问题加剧的实际情况就是急诊科的管理系统往往与医院的其他部门不同。虽然急诊科医生有权登入PACS，但 PACS 并不是急诊科最主要的工作流程工具，因此，急诊科人员很容易忽略由放射科医生输入到 PACS系统的通知。

医生之间的沟通落差问题可以通过在不同信息系统之间安装接口来解决，这样一来，在 PACS中更新的信息也可以在急诊科信息系统中得到更新。RIS 和 PACS 供应商通常会提供这类接口来促进医生间的信息沟通，调研及安装这些接口选项可能有助于解决报告一致性的问题。

3.3 结论

对许多放射科来讲，报告的一致性，以及因报告差异导致的问题管理是很困难的。未能针对报告的差异及时采取行动将会影响到病患护理品质，手动替代方法效率不足，而且，任何技术性解决方案都必须能够适用于放射科医生和临床医生，尤其是急诊科医生。医疗机构必须分析其 IT供应商能提供的接口选项，并与相关的医生讨论以决定哪一种接口对他们有用。

4 如何处理CD光盘或其他便携式存储介质内影像的相关问题？

4.1 背景

放射科医生和其他医生经常需要查看从其他途径获取的影像，光盘已成为在医院和医生之间传递数字化影像的最常见的存储介质。光盘中记录了整个检查过程的数据——按照医学数字影像及通信标准（Digital Imaging and Communication in Medicine，DICOM），以及附有一个简易的影像浏览器，该浏览器通常是由刻录这张光盘的医疗机构使用 PACS来制作的。

将数据复制到光盘上远比打印影像便宜（尽管某些医生仍坚持打印），光盘亦便于患者携带，然而，光盘也有许多不足之处。最基本的就是光盘很容易损坏或者丢失。此外，光盘中的影像浏览软件并没有标准规范，而且通常太简易。因此，您需要花费一些时间反复尝试以便选择和查看影像，而且往往很难对整幅影像进行分析和比较。

4.2 讨论

在管理数据光盘时，放射科医生有两个选择：将光盘放入位于 PACS主要工作站旁的独立工作站上读取，或将数据导入 PACS。两种方法都会带来问题。

第一种情况，放射科医生需要一个独立的工作站，而且光盘必须在现场，以便让放射科医生读取检查报告，这样的方式应用起来很麻烦。此外，由于不能在 PACS 上浏览影像，放射科医生能使用的影像比较工具仅限于光盘中附带的软件。另外，放射科医生可能身处于不同于患者携带光盘的地点，例如：患者可能在某医院门诊部做检查，并携带着先前在其它地方所做的检查资料光盘，而放射科医生则在几英里之外的大医院读取检查报告。在这种情况下，光盘必须用快递（或者类似方法）交到放射科医生手中，而这样会延误放射科医生提呈报告的时间。

第二种情况下，光盘通常会被携带至配备数据导入工具（通常是 PACS 系统的配件选项）的特殊 PACS 工作站来读取，过滤数据中的恶意软件后再导入患者的病历中（已为其加上适合的编码与辨识信息）。完成此过程后，放射科医生就可以利用 PACS系统内的影像比较和分析工具，而不再需要光盘上的简易显示软件工具。然而，一些附属影像中心不一定有影像导入功能，因此，可能需要将光盘送到主要的大型医院将数据导入 PACS，这也会延误放射科医生的诊断。此外，光盘可能已损坏，或者往往因为 PACS供应商对 DICOM 标准的理解和实施措施的不同而造成与PACS不兼容的情况。在这种情况下，就不可能导入数据，浪费了工作人员的时间及进一步拖延了影像的复核。从光盘导入数据也会涉及一些法律问题。例如：应该永久存储导入的影像，或在医院用完该影像后予以删除？这类问题应该由你的法律顾问来处理。

当ECRI研究院与供应商及PACS用户探讨这个问题时，他们的共识是管理便携式光盘为工作流程及物流带来了很多问题，有些人甚至将目前的状况描述为“一场噩梦”。

将来，网络必然会取代物理存储介质成为传播影像的方法，因存储介质损坏而使得数据无法复原的问题将成为历史。目前，大多数 PACS 供应商都提供网络影像存储和发送功能，甚至还有专门提供临时存储影像资料库服务的独立公司（通常被称为“云端”，参见最后一个问题的讨论部分）。在上述任何一种情况下，想要查看影像的医生（可能是相关的临床医生或者其他医院的医生）可被授予通过网络存取特定患者影像资料的权力。然而，真正实行并不容易。例如：医院的业务隶属关系可能会限制某些人登入网络服务器的权限，因而在某些情况下，只有特定医院的相关医生才能存取电子影像。

当不同机构共享影像数据时，为了安全起见而限制通过网络存取患者影像及其他患者数据是必要的，这将使得问题更加复杂化。遗憾的是，目前还没有广泛被认可的数据共享标准，而且，每个 PACS供应商的做法都不尽相同，结果是，多数人往往不会选择通过网络来共享影像。然而，目前大多数供应商已开始将应用程序接口（Application Programming Interfaces，APIs）嵌入到 PACS 中，让系统更容易与电子病历连接。虽然情况已经朝着正确的方向发展，实际上仍然任重道远。

4.3 结论

目前依赖便携式光盘传输影像的方式存在许多弊端。虽然有可能将网络和云端计算运用于影像共享，但多数供应商在大力投资新兴技术之前都对行业发展持观望态度。与此同时，放射科必须不断审视光盘管理的方法，并意识到最佳解决方案尚有待制订。

5 当我要启用新的PACS时，怎样处理旧PACS中的影像数据？

5.1 背景

转换到一个新的 PACS系统面临着许多障碍，一般情况下，医院只在有充分理由时才会考虑购买新的PACS系统，例如 ：当前的 PACS 供应商终止业务了或不再为某个产品提供支援，或者，两个医疗系统合并后要求统一信息系统的运作模式。

转移到新的 PACS 系统时，如何管理旧 PACS 系统中的影像是必须解决的问题之一。现有影像的数量足以令人望而生畏，毕竟，哪怕是一家社区医院，每年都会产生超过 10 万例的检查（每个检查包含多幅影像）。何况，必须在法律所规定的影像保存期内可以读取所有影像资料。某些病例（例如：儿科和肿瘤科患者）的影像保留期可以长达 30年之久。

5.2 讨论

乍看之下，将现存的所有数据转移到新 PACS似乎是最好的解决办法。然而，数据转移并非微不足道的小事，提供这项服务专业公司的存在就证明了这一点。医疗机构在转换至新的 PACS时有三种基本选项 ：

（1）选项一 ：将现存的所有影像转移到新的 PACS。这种方法的优点是所有旧的检查数据都可存储于新的档案库，这比管理各自为政的档案库要简单得多。另外，虽然这种方法需要大笔的前期费用，它可能最终并不比一些涉及维护旧系统的替代方案来得昂贵，随着系统越来越陈旧以及可靠性减低，旧系统维护将产生可观的长期费用。然而，PACS 系统中存储的影像并不是标准（例如 ：DICOM）格式的简单的数字化文档。相反，这些影像是复杂数据库的一部分，通常以专用文档格式存储。每例检查记录都要导入新的数据库中并通过核实。因为，旧的数据存储可能不是新的 PACS系统可读取的格式，所以必须将其解码和重新编码。因此，转移数据并非简单的数字化复制。事实上，它是极其耗时，而且往往耗费大量劳力的工作。

其他的难题也可能会出现。例如：可能会发现特定记录被破坏或无法读取，在类似情况下，影像几乎已经没有临床应用价值，尽管如此，即使影像变得无法修复，医院仍有义务尝试复原数据。此外，尝试复原数据的努力程度可能带来不同的法律后果——例如：在涉及法律诉讼时，你的医院必须提出你曾经尽力复原数据的证据。所以，应进行法律咨询以确定尝试复原数据记录的适当程度。

（2）选项二 ：将旧的 PACS 系统作为资料库保留，根据需求通过新的 PACS读取影像。在这种情况下，新PACS 在旧 PACS 中查询一例特定患者的信息时，得到的数据将按需求导入新的 PACS中。这样，放射科医生就不需要在两台不同的工作站（一个是新的 PACS工作站，另一个则为旧的 PACS工作站）上读取信息，工作流程应该更顺畅。采取这个方式很可能在启用新 PACS的第一年中需要导入大量的检查记录，但之后需要导入的数据记录就会急剧减少。

这种做法的一个优点是，前期成本低于选项一。另一个优点则是，损坏的或因其他原因无法读取的检查记录只占小部分，即那些因临床需要或法律原因而需要调用的数据记录（切记！如果无法取得用以提供法律依据的数据记录，医疗机构必须解释为何无法获取并且证明他们并非故意破坏数据）。

这种做法的缺点是，必须维护旧系统的软硬件，而且很可能在长时间内无法签订维修合同。长久下去，维护方面的问题很有可能成为一种负担。

（3）选项三 ：选择性将影像从旧的 PACS 系统转移至新的 PACS系统。这个方案是前两种选项的折衷方案，只将一些特定的检查记录转移到新的 PACS中，通常是那些很可能会用到的数据，以及法律要求长时间保存的数据。旧的 PACS系统最终将被弃用，因而无法再读取其余的影像。此方案与选项二的区别是，它能前瞻性地进行数据转移；而选项二中则是根据需要转移影像。选项三要求必须执行大量的的前期工作，但你可以在更短时间内限制登入（或者删除）旧的 PACS系统，从而解决了旧系统维护的问题。

5.3 结论

对于面对如何管理旧 PACS系统中影像问题的医疗机构，最合适的解决方案将取决于若干因素。如果必须强制更换旧的档案系统，那么选项一是合理的。然而，在大多数情况下并不需要将所有检查报告记录转移到新的 PACS系统中，所以，选项二应该是最合理的做法，因为，它的前期费用最低，而且对工作流程的影响最少。然而，有时候选择转移部分检查报告是最值得一试的方案（选项三），虽然这种方案比较麻烦，初期费用比选项二更高，但从长远来看，它减少了维护两套系统的费用。由于转移数据必须对新旧 PACS 系统有深入的了解，而且大多数 PACS 供应商不具备转移数据记录所需的工具，应当聘请第三方专业公司来完成数据转移的工作。

6 我需要无限期地保存所有的影像吗？

6.1 背景

诊断影像必须按照法律要求保存一定的时间，过了法定保存时间后，才能被销毁或删除。在以往通过胶片打印手动保存诊断影像的时代，这些影像的保存非常昂贵、效率低下，而且占用很多空间。所以，大部分医疗机构会在过了法定要求的保存期后，移除或者销毁这些胶片，降低保存胶片的成本以提高经济效益。另外，回收胶片上的银而获得的小收益也会加剧销毁旧胶片的行为。然而,当数字化存储已经成为所有诊断影像的通用储存媒介,这些销毁影像的动机似乎就不存在了。

使用数字化存储后可以方便地拷贝影像 , 并且大大降低存储和检索的成本 ,这些因素使业界相信 PACS 可以无限期地存储所有的诊断影像。在刚建立 PACS 系统时，很少会想要删除影像。 最初几年 ,由于这些影像仍未过法定保存期 , 所以也不会考虑去删除影像。然而，时至今日，大部分 PACS保存的影像已过了法定保存期，已经可以合法地删除。尽管如此，大部分 PACS 用户并没有考虑删除影像，有些医院甚至制定永远不允许删除影像的内部政策。

6.2 讨论

医疗机构想要永久保存或延期保存诊断影像的原因有很多，例如：有些医院相信保存影像从长远来看对患者有益，尤其是必须在几个月或一年内的不同时间点作出比对的影像，例如 : 乳房 X 射线检查和慢性病管理病例。但这并非总是正确的，实际上，大多数病例的诊断影像只是在刚获得时才会经常用到，之后就很少会用到。随着时间的流逝，这些影像的临床价值慢慢减少。5年前的影像基本上没有临床使用价值。

ECRI研究院相信无限期地保存诊断影像并不一定是个好选择，若要永久保存影像，则必须采取措施来预防一些潜在的问题 , 比如成本的增加或法律风险。例如 ：旧的存储介质会逐渐被淘汰，如果要继续存储相关数据则必须复制到新的、升级版的存储介质上，这些都须耗费可观的时间和费用。当数据量越来越大，这些数据转移的费用也会增加。此外，一些旧备份档的数据可能会毁损及无法修复，这会阻碍数据自动复制的程序，既延误了复制时间，也可能会影响数据的完整性。我们必须谨慎地权衡永久保存数据或保存数据至法定时间之间的成本。

另外还有一些法律问题需要考量。以前，若片子丢失或损毁（例如：火灾或水灾导致），我们并没有方法可以修复这些影像。因此，医院在数据记录丢失时只需要承担很少的责任，除非是由于疏忽或故意造成的数据记录丢失。现在，有了影像数字化和存储容量，数字化的数据可以无数次复制和存储，也可以在影像质量不受损的情况下传输至不同的存储地点。所以，现在很难合理解释医疗数据的丢失，这导致很多医院为了将来可能发生的法律纠纷而永久地保存所有的医疗影像及相关信息。

这个政策可能会引发更多问题而不是解决问题。如果你医院的内部政策要求永不删除影像，这就成了你的标准任务，一旦有法律纠纷发生，不管影像有多旧，医院的内部政策都会要求你提供这些影像，如果你无法提供这些影像，医院就会背负法律责任。当然，在医院面临法律纠纷时，能够提供法定保存期内的数据及相关信息是非常重要的，否则，医院可能面对严重的法律后果。

当法定保存期满后，医院不再有义务保存这些影像，除非当时正好有法律纠纷需要这些资料，或者即将有纠纷而可能需要这些资料。 除了上述情况，过了法定保存期的数据/文档可以合法地销毁，这样将来会由于证据不足或缺乏而必须放弃法律诉讼。但是，如果过了法定保存期，医院依然保存着这些数据和记录，那么这些数据和记录依然可以作为法律诉讼的证据。原告律师可以寻找证据，也会尽量去寻找。有些公司专门在数字备档中寻找重要的证据。所以，在法定保存期满后，尽快地删除患者数字化数据可能还是比较明智的做法。

记住，删除这些过期数据要尽量小心。在删除数据前，你应检查医院的政策和规程。选择性删除并不简单。首先，有时很难辨识哪些数据可以安全删除或在什么时候删除，原因在于，不同的州属以及不同的影像在法定保存期限上会有所区别（例如：儿童患者的影像、肿瘤患者治疗影像、筛选研究用的影像等往往会有不同的保存期限要求）。在一些情况下，法定保存期只是几年时间，但通常会是患者最后一次复诊的几年后。另外，唯一可控制的删除影像方法是使用自动化计算法。这个计算法会系统化扫描数据库以辨识出符合删除规格的文档。然而，这个计算法里的一个程序小漏洞都会引起大量需要保存的数据被误删。况且，大多数的 PACS供应商仍未在他们的系统中装置数据删除工具，例如：删除按钮，也不会有扫描工具来扫描可被删除的文件。

6.3 结论

乍看之下，永久保存影像似乎是一个好主意。但事实上，当中牵涉成本以及一些法律问题，而且这些被延期保存的影像也不会为患者带来很大的好处。所以，PACS 用户必须开始寻求选项以删除那些不再需要保存的影像。首先是确认医院的内部政策没有要求永久保存影像，事实上，政策应与你的法律义务达成一致。其次，咨询你的 PACS 供应商有关能选择性删除影像的现有选项。若你的 PACS供应商提供这项功能，你必须验证删除计算法是安全的，确保只删除那些可以被删除的影像。如果没有这项功能，你应尽量游说以得到这些工具。

7 EHR奖励金的应用如何影响PACS和RIS？

7.1 背景

在《促进经济和临床医疗的医疗信息技术》（Health Information Technology for Economic and Clinical Health, HITECH）法案下，医疗 IT 供应商若能证明合格电子健康记录（Electronic Health Record,简称 EHR）技术的“有意义使用”，他们将会得到奖励金以及避免未来可能需付的罚款。EHR的基本目标是允许在任何有需要的地方查看患者的相关医疗信息，主要是为了患者的利益，其次也为了其他目的，比如能够追踪主要的公共医疗措施。这奖励是为了帮助供应商进行必要的技术投资，医疗供应商必须符合特定的“有意义使用”要求才能得到奖励。然而，具体明确的详细要求目前还在制订中，所以，目前的要求仍存在很大程度上的混淆。

7.2 讨论

强调 HITECH“有意义使用”的要求主要是为了更容易分享医疗数据。放射科是最重要的医疗 IT 专科之一，大部分人会觉得应直接把放射科的数据集成到医院的EHR系统中。然而，当今大部分的放射科 IT 系统并没有和医院EHR 系统大量集成。甚至，HITECH 法案好像也不能在近期内让放射科的 IT 系统和医院的 EHR 更紧密地集成，主要是因为它要求的“有意义的使用”没有包括影像共享，我们稍候会讨论这一点。HITECH 要求的应用规范还存在很多模糊地带和不确定性：

（1）规范要求会随着时间改变（以及增加新的要求），所以，放射科 IT 系统和 EHR 系统的用户和相关负责人可能无法确定当前的及未来的规范要求。

（2）已制订出两套规范要求：一套适用于合格的医院，另一套适用于合格的个人，包括私人执业医生。这两套规范要求有很多相似之处，只在“有意义的使用”的要求上有细微的区别。最重要的区别是EHR对不同的用户（医院或个人）有不同的标准。结果，医院和放射科医生会为了获得奖励和避免罚款而趋向于采购符合不同要求的EHR系统。

（3）有些特定“有意义的使用”的规范要求给予特定的专科豁免标准（即专科可以不需要遵守某些标准），而且诠释标准也并不容易。

（4）最重要的是，只有第一阶段的规范要求已经完成，第二和第三阶段会有什么内容仍未确定（第二阶段规范要求预计会在近期内完成）。

另外，目前的“有意义的使用”标准包括规定使用的技术必须符合所有“有意义的使用”的规范要求（即你必须购买你不需要或已经符合豁免标准的功能）。 这项规定使放射科的工作变得更复杂。RIS（而不是 PACS）理应先符合 EHR 标准，因为 RIS 和医院的信息系统接口，而且有些 RIS 系统目前被认证为完整的 EHR 系统。但是，合格EHR 的很多规范要求通常并不包括在 RIS 中，或是 RIS 系统所不需要的，因此，除非供应商增加这些功能，否则很多 RIS 只能被认证为 EHR 的一个模块。使用这种模块的用户需要寻找另外的合格系统来组成一个完整的合格 EHR 系统， 这样会更复杂化（有关合格系统和系统模块的全部清单，参见 http://onc-chpl.force.com/ehrcert）。

最终，影像必须通过 EHR 共享，所以 PACS也将与EHR 系统集成。PACS供应商现在已开始增加一些更好的影像共享功能。然而，在进一步的规范要求盖棺定论前，供应商都不太愿意在将来的发展上进行更多的投资。

现在，这些“有意义使用”规范要求对放射科影响不大的主要原因是：从医院的角度来看，大部分的规范要求与放射科没什么关系。例如：放射科医生一般不开医嘱，所以规范要求中关于计算机化医嘱录入系统（Computerized Provider Order Entry，CPOE）的内容和放射科基本上无关。即使有些相关规范要求,例如：为患者提供电子诊断报告的功能，这些信息已经存储在中央文件管理系统中，所以不需要通过 RIS 来发送。 所以，即使医院忽略放射科，也有可能达到“有意义使用”的要求。

不过，以下是必须开始规划把 PACS 及 RIS 集成到EHR中的几项原因 ：

（1）即使医院在不升级放射科系统也已经符合规范要求，放射科医生也需要达到“有意义使用”规范要求以获得奖励及避免罚款。起先，大部分的驻院医生，包括许多放射医生并不包括在奖励计划中，所以大多数的规范要求与他们无关。然而，对于“驻院医生”的定义目前已经发生了变化，大部分的放射科医生也符合奖励资格及受到罚款的管辖。所以，放射科医生和医院应互相合作，在减少系统冗余的情况下共同获得奖励（虽然，目前有可能获得第一阶段全部的奖励，但为了能在将来得到一个更好的系统，放弃一些现阶段的奖金可能带来好处）。

（2）目前，仅完成和发布了第一阶段的“有意义使用”规范要求，还有两个阶段的规范要求仍在制订过程中。希望以后的规范能包含更多的医疗领域， 包括影像部分。例如，影像共享会变成必需的规范要求。

然而，除了 HITECH 的奖励金外，EHR 的信息也能优化放射科的工作流程，这点毋容置疑。例如：患者的病史和相关信息能帮助放射科医生作出更好的诊断。普通的EHR用户也同样受益于可获得放射科的信息，包括影像。我们认为开发能集成到 EHR 的 RIS 和 PACS 系统更为合理，而不仅是在放射科系统中增加EHR功能。

所以，若医院在推出EHR 系统时忽略放射科的整合是目光短浅的做法。在大部分情况下，集成放射科信息系统首先必须把RIS系统尽量集成到医院和医生的EHR系统中。如果集成系统时没有制定完善的规划，那么集成过程将会非常艰辛和无法控制。

7.3 结论

EHR 系统在可预见的将来会成为医疗领域的骨干系统。 目前对“有意义的使用”规范要求的不确定证明了规范比临床需要更具有引导信息系统发展方向的作用。放射科可能会在大多数的医院EHR策略中被忽略，至少初期阶段是如此。 在目前的第一阶段中，医院几乎可以在忽略放射科的情况下符合“有意义的使用”的规范要求。此外，直到规范要求的第二，第三阶段完成前，RIS 和 PACS 的供应商都不会愿意在开发系统上耗费太多的资金。

即使面对这些障碍，现在也是放射科医生、医院放射科以及医院 IT 部门团结在一起开始规划放射科信息系统和医院 EHR 系统集成的时候了。放射科医生也希望合格获得奖励（以及避免罚款），但医院和放射科医生各自为政独立开发系统是没有意义的。另外，将来 HITECH 可能会对放射科 IT 系统和 EHR 的集成度提出更高的要求，现在就开始规划可以确保将来能符合这些规范。

有很多因素需要考虑，例如 : 需要和相关医生们的EHR系统共享数据。医院的放射科很大可能必须升级他们的 RIS 和 PACS 系统，以使这些系统能更好地与 EHR 系统集成。放射科医生和放射科必须要求 RIS 和 PACS 供应商使他们的系统能符合规范要求，尤其要考虑 RIS 和 PACS与其他 EHR系统的集成，包括医院及相关医生诊所 EHR系统的集成。作出任何投资前，医院应与放射科医生签订相关协议，原因在于双方都需要为了实现“有意义的使用”规范而作出投资。

但是，即使你现在准备开始，也要小心谨慎，别过于匆忙开始实施。认真地规划技术投资，而不是匆忙地进行错误的技术投资，对临床工作流程和资本保护都有好处。

8 我究竟应该使用企业级存储还是云端计算？

8.1 背景

由于影像技术的进步（例如 ：更佳的空间分辨率），必须存储的数据容量一直在增加。日益增加的多维影像采用也提高了更多存储空间的需求，例如 ：3D 乳房断层合成影像至少提高了 4倍的存储容量，而越来越重要的 4D影像所增加的数据存储容量为 10倍或更多。随着时间的推移，维持 PACS档案系统的相同速度和数据的可靠性也将变得越来越困难与昂贵，主要是因为所需的存储空间而导致。基于这些原因，必须保证档案系统的存储空间是可扩展的。

8.2 讨论

为了帮助控制成本和更有效地利用资源，两种用于替代传统专用 PACS档案存储的方式应运而生，第一种是企业级存储，第二种是云端计算（即通过网络的远端数据存储）。

（1）企业级存储。企业级存储系统是提供整个医院使用的单个存储空间。有些供应商（包括 PACS 的供应商在内）可以提供管理软件，让所有放射科数据，以及医院内所有其他 IT 应用软件的数据都集中至一个存储系统中。虽然初期费用很高，但潜在的长期成本比维护每个 IT 系统的独立存储系统来得低。

将所有临床数据存储到单个中央系统有很多潜在的优势，尤其是大型的医院集团。例如：可以集中管理资源，存储容量可以按需求重新分配。此外，对于 IT 部门来说，管理单一的中央存储系统（包括所有数据管理功能，例如：数据备份、灾难修复、数据缩放）比管理多个分散的档案系统更加简便及高效率。

除了初期投资费用高，使用单个中央存储系统的主要缺点是，需要院内的 IT 专家来安装、维护和管理这个系统，而一些小型的社区医院并没有这样的专业人员。然而，医院也可以选择其他解决途径来减低对医院 IT 技术人员水准的需求，例如 ：几家主要的 PACS系统供应商都有提供企业级存储系统，而且大多数 PACS可以配置为将数据存储在企业级存储中，使得系统更易于使用，对于 IT 人员的专业程度需求就会相对减少。

（2）云端计算。网络的发展和第三方远程提供 IT 服务的能力衍生了“云端计算”概念，它将数据存储至第三方网站而非医院的服务器里。由于一家供应商可以通过规模经济模式，为多个医疗机构提供服务来节约成本，从而为医疗机构提供更低成本的云端计算服务。云端计算可以提供多种服务，包括全院级 PACS 服务、长期存档和灾难修复等。

存储在云端中有几个潜在优点，主要的优点是为用户在持续使用的基础上支付服务费用，避免了一次性的大笔投资，以及单独的维护和升级成本。此外，医疗结构不需要担心欠缺管理硬件及档案系统的技术专家，所以技术过时、以及跟不上 IT 知识的更新都已不再是问题。

对影像而言，云端存储的主要缺点是需要相当大的带宽（数据传输速率）来上传影像数据，例如：许多CT检查含带了数百兆字节大小的影像文件，在数据上传时，除了几个最快速的网络连接点外，也会使得其他所有连接点的通讯受阻数分钟。对于上传长期存档的数据， 低带宽可能就足够了，但是当需要快速读取影像时，影像要在用户及云端之间迅速往返，低带宽就捉襟见肘了。遗憾的是，许多较小的乡村医院本应从云端计算中获益良多，但却因为节省资金，不太可能位于高带宽网络区域而无法获得良好的使用效果；即使有高带宽网络设备，其费用也可能高得离谱。

其他的问题还包括：无法直接掌控数据安全及患者隐私 ；网络失效可能会导致 PACS不能正常运行 ；以及无法得知提供服务的公司经济状况是否稳健。此外，在终止服务合同时，还会面临这样的问题，即如何确定数据的所有权，以及如何管理过渡服务方案，很难为这些潜在的问题提供明确的解决方案。然而，请注意，医院本地存储的 PACS系统也存在着类似的问题。

8.3 结论

企业级存储和云端计算将得到更多的应用。

由于多个独立的数据存储系统目前已经存在，投资新的企业级存储在短期内的费用，显然比前者随数据量增大而相应增加存储容量来得昂贵，然而，从长远来看，企业级存储将成为医疗机构的主流架构。

在放射科领域，云端计算尚处于萌芽阶段，并且还存在着相当大的问题，例如：对高带宽的需求。将来，云端计算极有可能主要应用于提供长期的冗余存储和数据共享服务。无论如何应用，为了避免未来的纠纷，例如：关系到数据所有权问题的纠纷，与存储供应商签订合约前必须谨慎审阅。确保存储供应商的长期生存能力也许是最困难的问题。