夏火生，韩守云，张玉海，李月敏，何宝明，刘亚军

中国人民解放军第309医院 a.放疗科；b.核医学科；c.医学工程科，北京 100091

0 前言

现代放射治疗已经进入精确放疗时代，并且随着PET和PET/CT的应用和普及，“生物靶区”的概念已被肿瘤放疗学界所接受，并成为发展趋势[1-3]。传统放疗靶区的概念是基于1999年ICRU 50号和62号报告中解剖结构的定义[4]，似乎已经不能代表现代肿瘤放疗的先进水平。但目前PET/CT检查通常以18F-FDG（2-脱氧-18F-D葡萄糖，FDG）作为显影剂，而FDG并非肿瘤特异性显影剂，其成像特点也可能导致靶区认知的不确定性从而对放疗产生影响。本文结合病例加以分析，以期提高PET/CT在肿瘤放疗中的应用水平。

1 资料与方法

1.1 基本资料

2009年8月~2011年12月间在我院采用FDG PET/CT定位的42例胸部肿瘤患者，其中，男24例，女18例；年龄38~74岁；肺癌25例，食管癌8例，淋巴瘤2例，转移癌7例。全部患者均采用热成型塑料膜固定体位，GE Discovery PET/CT机定位，图像从局网传输至Varian CLINIC iX型直线加速器工作站。治疗计划系统为加速器匹配的Eclipce8.6软件。

1.2 研究内容和方法

在Eclipce8.6软件平台上对所有病例的影像资料进行分析。由资深放疗医师和PET/CT专业医师共同进行图像分析。先以CT图像为基础确定病变部位和病灶大小和范围、对淋巴结转移情况做出初步判断；然后导入PET图像与CT融合图像，进一步分析判断病情；评估PET扫描对病变诊断、靶区范围确定及与CT图像病灶的吻合程度及其对治疗策略的影响。

PET图像以铁红色（hot iron）显示；调整图像窗位窗宽，以皮肤轮廓微显、肝脏呈橙黄色，正常肝脏有散在亮斑（显示肝血管池），不连片为标准。在此条件下将肿瘤和不同组织器官按对FDG的摄取程度不同分为四个等级，称为超高代谢（++++）、较高代谢（+++）、中等代谢（++）和低代谢（+）。对肿瘤病灶、转移灶和转移淋巴结的诊断以目测为主。PET呈高代谢并与周围组织有明显的代谢差异，在CT上有相应的结构异常，两者吻合为恶性病变诊断标准。当异常结构和异常高代谢灶不一致时，则从PET/CT诊断平台再次进行多角度观察及灰度比对，测定SUV值（标化摄取值，治疗计划系统无此功能），并结合病史仔细分析，仍不能做出明确判断的作为可疑病灶。

2 结果

2.1 肿瘤病灶的诊断

42例患者共确诊肿瘤病灶109个，其中CT显示明确占位，与PET图像高度吻合的病灶占80.7%（88个）；通过融合PET图像后新发现病灶占19.3%（21个）。可疑病灶2例，CT图像显示肿大淋巴结，FDG浓聚低于++（SUV＜3）。PET异常高代谢灶而CT无对应占位6例，均出现在椎体上，呈斑点状，可能与骨髓代谢相关。

2.2 PET图像对治疗计划靶区的影响

通过PET/CT图像融合为淋巴结转移病灶特别是肺门区转移淋巴结提供了明确的靶区边界。而肺部病灶PET与CT图像在形状大小上多数病灶略有差异； PET高代谢区大于CT占位最常见，可能与CT瞬间成像，而PET为累积时间成像受呼吸运动影响有关。个别PET高代谢显著小于CT占位图像，有可能与化疗后部分肿瘤糖代谢水平下降有关。一些合并肺不张的病灶中通过PET明确了靶区的边界，而在另一些病例则因合并肺不张和术后改变PET未能有效明确肿瘤病灶边界，可能与合并炎性反应或手术创伤累及区本身也可导致高代谢有关。

3 讨论

FDG是葡萄糖类似物，是目前最常用的PET显像剂，FDG进入人体后参与葡萄糖代谢过程。肿瘤的糖代谢机制与正常组织不同，对葡萄糖摄取增高，显示高代谢活性。而且分化越差的肿瘤糖摄取越高，因此FDG PET也常用于良恶性病变鉴别和肿瘤恶性程度评估[5-6]。现代PET/CT设备实现了一次性相同体位下两种方法同步显像，提高了PET图像与CT图像的吻合度，促进了PET/CT在放疗中的应用研究。PET/CT将“生物学靶区”的概念融入到了现代放疗之中，将肿瘤放疗提升到了一个更高的水准。PET生物代谢成像与CT的解剖影像结合，可优势互补，显著提高转移病灶和淋巴结的早期发现[6-7]。本组病例中发现PET图像对确定转移淋巴结方面有显著优势，从而使一些病例的治疗策略和治疗计划方案得到调整，使治疗变得更加合理。但是，FDG并非肿瘤特异性显像剂，任何影响组织糖代谢的因素都可能对 PET成像产生干扰，如炎症和手术创伤所致的假阳性成为值得关注的问题，暂无有效鉴别方法。新型显像剂的研究可能有所帮助[8]。SUV值虽然也是解读FDG异常浓聚最常用指标，很多作者都对它的应用价值给了很肯定的评价[1，9-10]，但SUV只是半定量指标，不能作为定性指标，必须结合临床综合考虑。

总之，FDG PET/CT是一种最常用的能够有效反映肿瘤生物学特性的影像诊断技术，能显著提高胸部肿瘤的诊断水平。采用FDG PET/CT进行放疗定位较传统单一CT定位具有明显的优势，显著提高转移淋巴结的诊断率；有助全面了解病情，对病期做出更加准确的判断；并对患者的整体治疗方案、放疗方案和治疗计划的制定产生积极影响。但它也存在假阳性和假阴性的问题，不能代替病理诊断，特别需要结合临床做出诊断分析，值得进一步研究。

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